1) Interní oddělení, klinika Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);
2) Division of Internal Medicine, A.G.P. Piedimonte Matese (CE);
Rizikové faktory
Podle pokynů zveřejněných v roce 2007 ACCP se hodnocení solitárního plicního uzlu musí v zásadě týkat dvou aspektů: rizika rakoviny pacienta a velikosti uzliny. Pokyny popisují stratifikaci rizikových faktorů, výběr nejvhodnější zobrazovací metody a také frekvenci zobrazovacích vyšetření během sledování. Pokyny Americké radiologické akademie se místo toho týkají způsobu zobrazování, nikoli však frekvence vyšetření.
Stratifikace rizika pacienta má zásadní význam při definování pravděpodobnosti rakoviny. Tato stratifikace musí být provedena před provedením jakéhokoli vyšetření. Za tímto účelem byla vyvinuta a validována řada modelů, které odhadují pravděpodobnost malignity uzlin. Na základě faktorů, jako je věk pacienta; stav týkající se kouření cigaret; neoplastická historie; velikost, tvar a umístění uzlů. Modely jsou založeny na datech shromážděných z velkých studií, začleněných do matematických vzorců, které nakonec poskytují hodnoty „klinické pravděpodobnosti“ malignity. Jeden z nejčastěji používaných modelů byl vyvinut na klinice Mayo a je založen na faktorech, jako je pacientova anamnéza mimohorních novotvarů, současná nebo předchozí expozice cigaretovému kouři, apikální umístění uzliny, jeho velikost, přítomnost nebo nepřítomnost scpicular margins, věk pacienta. Novější model vyvinutý systémem Veterans Affaire se týká uzlin s průměrem větším než 7 mm a místo toho je založen pouze na 4 faktorech: historie kouření cigaret, věk pacienta, průměr uzliny, čas, který uplynul od doby, kdy pacient přestal kouřit. Modely konkrétně nepředpovídají práh pro věk pacienta a riziko malignity.Podle jiných studií by naopak zvýšené riziko rakoviny plic bylo spojeno s věkem nad 40 let.
Volba režimu zobrazení
Na osamělé plicní uzliny lze navázat zobrazovacími testy, jako jsou rentgenové snímky hrudníku, počítačová tomografie (CT) nebo emisní tomografie pozitronové fluoridové deoxyglukózy (FDG-PET). Vyšetření nukleární magnetickou rezonancí nejsou indikována pro skládání těchto uzlin, ale často umožňují náhodné diagnózy.
Aby se vyloučily falešně pozitivní výsledky, rentgenové snímky hrudníku by měly být vždy hodnoceny v různých projekcích. K vyhodnocení počátečního vzhledu uzliny a určení doby zdvojnásobení její velikosti je užitečné znovu prozkoumat všechna předchozí dostupná rentgenová vyšetření.
Radiografie hrudníku je potenciálně schopná zvýraznit uzliny až do průměru 5-6 mm; metoda má však vysokou míru falešně negativních výsledků. Až 20% nemalobuněčných karcinomů plic je identifikováno retrospektivně při revizi rentgenových snímků hrudníku, které byly původně považovány za normální.
CT hrudníku má vyšší specificitu a citlivost než radiografie. CT umožňuje posouzení okolních struktur. Všichni pacienti s osamělým plicním uzlíkem, který je na rentgenu hrudníku špatně charakterizován, by měli podstoupit CT vyšetření.
CT je zobrazovací modalita volby k přehodnocení plicních uzlin dříve identifikovaných na rentgenu hrudníku, stejně jako sledování uzlů jako funkce času, aby se vyhodnotily jakékoli změny velikosti. Pokud jde o rentgenové snímky hrudníku, také pro CT je nutné znovu vyšetřit všechna předchozí vyšetření, aby bylo možné, pokud je to možné, vysledovat počáteční vzhled léze a určit dobu zdvojnásobení rozměrů. Rozlišovací schopnost CT. hrudník se zlepšuje s poklesem tloušťky „plátků“ vyšetřované tkáně, pro hodnocení solitárních uzlů plicního „tenkého řezu“ je vhodnější CT.
PET-FDG je neinvazivní zobrazovací metoda, která se obvykle používá v onkologickém oboru k diagnostice, stagingu a hodnocení reakce na léčbu různých neoplastických forem. FDG je selektivně zachycován maligními nádorovými buňkami, což jim umožňuje jejich vizualizaci pomocí PET. Metoda má vysokou citlivost a specificitu při hodnocení uzlů o průměru větším než 8-10 mm. Poměr nákladů a přínosů FDG-PET je pravděpodobně lepší, když se vyšetření provádí u pacientů s indikacemi, které se liší mezi předtestovou pravděpodobností malignity a výsledky CT; příkladem jsou pacienti s nízkou pravděpodobností předtestové malignity a non -jasně charakterizovaný uzlík větší než 8-10 mm v průměru nebo pacienti s vysokou pravděpodobností malignity před testem a uzlíkem s průměrem menším než 8-10 mm.
Algoritmy pro nastavení návaznosti
Pokyny ACCP z roku 2007 pro osamělé plicní uzliny poskytují dva odlišné algoritmy pro nastavení sledování pacienta. Volba mezi těmito dvěma algoritmy závisí na velikosti uzliny, menší než 8 mm nebo větší nebo rovné 8 mm. dva odlišné algoritmy závisí na výrazném zvýšení pravděpodobnosti malignity lézí rovných nebo větších než 8 mm. Algoritmus pro léze menší než 8 mm rozděluje pacienty do odlišných skupin na základě přítomnosti nebo méně rizikových faktorů rakoviny plic. Mezi rizikové faktory patří, jak je uvedeno výše, anamnéza kouření cigaret, anamnéza maligních novotvarů a „pokročilý věk.“ Algoritmus pro hodnocení lézí větších nebo rovných 8 mm rozděluje pacienty do tří kohort, rozdělených podle pravděpodobností ( nízká, střední, vysoká) malignity; také v tomto případě definice pravděpodobnosti probíhá na základě obvyklých rizikových faktorů. Pokyny se týkají také pacientů, kteří nemohou podstoupit operaci. Protože jedinou potenciálně definitivní léčbou rakoviny plic je chirurgická excize, algoritmus doporučuje u těchto pacientů omezenější hodnocení.
U pacientů s uzlíky menšími než 8 mm se doporučují specifické protokoly sledování na základě velikosti léze: méně než 4 mm, mezi 4 mm a méně než 6 mm, mezi 6 mm a méně než 8 mm. Indikace k zastavení sledování po 2 letech je založena na skutečnosti, že maligní plicní uzliny mají obvykle dobu zdvojnásobení velikosti kratší než jeden rok; proto je stabilní léze při sledování 2 roky bez rysů morfologicky podezřelých a u nízkorizikového pacienta lze proto považovat za benigní.
U vysoce rizikových pacientů se stabilními lézemi o velikosti menší než 8 mm lze také zvážit provedení FDG-PET; tato indikace není specificky stanovena v pokynech kvůli snížené citlivosti metody. hodnocení lézí menších než 8-10 mm.
Všichni pacienti s uzlíky vykazujícími během sledování významný růst nebo s pozitivními výsledky (vysoká metabolická aktivita) na FDG-PET, by měli podstoupit další hodnocení, obvykle s chirurgickou biopsií, jehlovou biopsií nebo bronchoskopií.
Jak je uvedeno výše, pacienti s uzlíky většími než 8 mm jsou sledováni podle jiného algoritmu.
Další články na téma "Solitární uzlík plic: rizikové faktory a zobrazovací techniky"
- Solitární uzlík plic: klinický přístup
- Osamělý uzlík plic: sledování
