Upravil Dr. Andrea Gizdulich
Úvod
Stále častější objevování obvyklých a trvalých bolestí hlavy u pacientů s anatomickými a / nebo funkčními problémy postihujícími stomatognatický systém vysvětluje potřebu zahrnout sekundární tenzní bolesti hlavy mezi zubní patologie. Rovněž by nemělo být podceňováno, že povědomí o souvislosti mezi těmito dvěma patologiemi se také rozšířil mezi masmédia a ovlivňuje veřejné mínění. Pochopení příčinných vztahů existujících mezi žvýkacím systémem a sekundárními bolestmi hlavy vyžaduje hlubokou znalost patofyziologie stomatognatického systému, počáteční části trávicího systému, ale také části pohybového systému. Vybaven kosterní kostrou, klouby a komplexním a rozmanité svalstvo má bohatou inervaci a propriocepci, do značné míry závislé na druhé a třetí větvi trojklanného nervu, jakož i na konkrétních orgánech, jako jsou zuby, umístěných v maxilárních a mandibulárních obloucích. Některé zvláštnosti dodávají tomuto aparátu jedinečné anatomicko-funkční charakteristiky lidské tělo: dolní čelist, jediná a nerovná kost, má dva zrcadlové klouby, které ji váží na spánkové kosti (TMJ), komplexní tvar a funkci, díky své schopnosti zajistit rotační a translační pohyby díky přítomnosti interartikulárních disků ( na které pasují horní hlavy mu externí pterygoid scoli). Tím je zajištěno, že se dolní čelist může pohybovat v různých rovinách prostoru a v prakticky nekonečných směrech, i když pro skromné úseky. Bohatá žvýkací svalovina vložená na obou stranách dolní čelisti je stejně povinná účastnit se současně jakékoli polohy nebo mandibulárního pohybu. Funkce svalů je v zásadě prováděna robustními svaly levatorů, méně silnými svaly snižujícími se, protože jsou podporovány gravitační silou a jinými svaly, které způsobují výčnělkovo-retruzní pohyby. Mnoho žvýkacích svalů spolupracuje se žvýkacími svaly, zejména trapézem a sternocleidomastoidem, kterému je svěřen pohyb hlavy na krku, což následně určuje polohu horní čelisti.
Ze všech pohybů, které dolní čelist může provádět, si ten, který způsobuje maximální možný kontakt mezi oběma zubními oblouky, zaslouží pečlivé zvážení. Poloha maximální zubní interkuspace, definovaná jako „okluze“, je pro funkci žvýkání zásadní. Je jí dosaženo na konci každého žvýkacího cyklu a obecně na začátku každého polykání, to je až 2000krát přibližně za 24 hodin. Každá jednotlivá součást stomatognatického aparátu, svaly, klouby, sliznice a především alveolárně-zubní vazy, které obklopují každý jednotlivý kořen, jsou bohatě inervovány mechanoreceptory. V důsledku toho jakýkoli kontakt mezi zubními oblouky v maximální intercuspidaci způsobuje proprioceptivní vstup, který ovlivňuje tón a svalové držení těla, které se z hlediska počtu a koncentrace receptorů v žádné jiné oblasti organismu snad nevyrovná. držení hlavy pro zapojení krčního svalu. Moderně je poloha okluze považována za fyziologickou, čehož je dosaženo díky izotonickému a vyváženému stahování kompetentních svalů. Kdykoli této rovnováhy nelze dosáhnout z různých důvodů, ale většinou spojených se situací zubních oblouků, dojde k „přizpůsobené“ okluzi, která musí být považována za patologickou.
Patofyziologie muskuloskeletální bolesti
Pokrok klinických znalostí o svalové bolesti a jejích komplexních syndromických projevech za posledních dvacet let byl získán díky mnoha vědcům, mezi nimiž vynikla osobnost Janet Travell, jejíž studie otevřely novou základní kapitolu diagnostiky. jednoho z nejrozšířenějších utrpení.
Bolest, definovaná jako myofasciální, protože zahrnuje kosterní svaly a její fascie a aponeurózu, je s výhodou vytvořena ve svalech s větším posturálním nasazením, a to jak u chronicky působících příčin (jako je závazek k vynucené posturální adaptaci), tak u akutních traumatických příčin ( jako je například „whiplash“). Patogeneze mé fasciální bolesti souvisí s mikrotraumatickou lézí jemných svalových struktur, sarkolemem a endoplazmatickým retikulem, která by určovala zvýšení endocelulárního volného vápníku, což by vyvolalo stabilní zkrácení sarkomery vedoucí k nastolení krizového stavu svalové energetické rovnováhy a neschopnosti zpětného vychytávání vápníku. Bylo prokázáno, že když dojde ke kontraktuře v oblastech svalu, kde jsou umístěny motorické ploténky, dochází k stav dysfunkce určitých destiček, které produkcí přebytku acetylcholinu vzhledem k hydrolýzní kapacitě cholinesterázy, vedlo by to k sérii začarovaných kruhů se zvýšením kontraktury, kapilárních křečí, snížením metabolického příjmu a také uvolněním látek se senzibilizujícím účinkem jak na citlivá nervová zakončení, tak na vegetativní v této oblasti přítomná. Právě začarovaný kruh by určil původ takzvaných myofasciálních spouštěcích bodů (TrP) .A TrP (obr. 2) je uzlík hyperexcitovatelný umístěný v pásmu napjaté svalové tkáně, a proto dostupný při palpaci, který při stimulaci vyvolává intenzivní lokální bolestivou reakci, někdy doprovázenou jinými jevy, jako je lokální záškubová reakce, doporučená bolest v dobře definované a konstantní oblasti pro každý TrP a změněné neurovegetativní a proprioceptivní reakce. Nejcharakterističtějším symptomem je odkazovaná bolest; patogeneze této konkrétní alodýnie není zcela jasná; na druhé straně je známo, že se vždy projevuje na konkrétním místě typickém pro TrP, který jej generoval. Vzhledem k tomu, že místo TrP je ve svalových tělech konstantní, díky jejich vzájemné závislosti na lokusu motorických desek („centrální“ TrP) nebo s vložením svalové šlachy („útok“ TrP), bylo možné vytvořit mapu oblasti bolesti, s přihlédnutím k tomu, že také TrP pocházející z různých svalů může mít společné místo uvedené bolesti.
Aetiopatogeneze a klinika kranio-mandibulárních poruch
Mandibulární pohyb, který určuje setkání zubních oblouků v okluzi, vzhledem k jeho kontinuální iteraci, vyžaduje rychlé a přímé svalové působení. Počáteční poloha dolní čelisti, obecně známá jako klidová poloha, proto musí být v takových podmínkách, aby se tento pohyb provedl okamžitě. Ideální klidová poloha je taková, ve které je svalstvo ve stavu klidu, přičemž jedinou kontraktilní činností je udržování pouze základního tónu. Fyziologické okluze lze dosáhnout z fyziologické klidové polohy, která zcela závisí na účinnosti chrupu. Pokud tyto podmínky neexistují, musí zasáhnout žvýkací a krční svaly, aby se vytvořila preventivní akomodace klidové polohy dolní čelisti, aby se pohyb přímý a připravený. akomodace probíhá prostřednictvím řady svalových kontrakcí, které ve skutečnosti ruší situaci svalového klidu, místo toho vytvářejí podtext různých svalových hlav, jak lze ověřit pomocí elektromyografie.
Noxae, které mohou změnit okluzi, je mnoho a mohou působit v jakémkoli věku; jsou spojeny s poruchami vývoje maxilárních kostí, s poruchami erupce a následného zarovnání zubů, se zubními chorobami, které určují organické poškození nebo dokonce ke ztrátě nemocného zubu a nakonec k příčinám spojeným se zubními terapiemi, kdy nejsou schopni obnovit uspokojivé morfologické a funkční podmínky zubních oblouků. Nevyhnutelným důsledkem těchto noxe je okluze umístěná ve vynucené posturální poloze a dnes správně považovaná za patologickou. Okluzální alterace generuje stav nazývaný „kranio-mandibulární porucha“, který lze charakterizovat různými klinickými obrazy. Klinický obraz ve většině případů postrádá příznaky, ale místo toho je plný pouze objektivních příznaků, které vyjadřují stav nejisté rovnováhy. Kdy a pokud by se tato rovnováha měla zlomit, vznikají tenzní bolesti hlavy a šíje, výraz v oblasti hlavy a krku syndromu myofasciální bolesti. Nakonec existují klinické obrazy komplikované souběžnými patologickými jevy postihujícími TMJ, vynucené nucenou dislokací dolní čelisti, které generují zvuky a překážky kloubů různé povahy a stupně s bolestivými projevy nebo bez nich. Pro lepší pochopení možné myogenní patogeneze těchto bolestí hlavy je užitečné nahlédnout do mapy referenčních oblastí bolesti způsobené hlavními TrPs, inspirované textem Travella a Simonsa (obr. 3).
Tabulka 1 - Korelace mezi bolestmi hlavy a myofasciálním TrP podle kritérií Klasifikace bolestí hlavy, kraniální neuralgie a bolesti obličeje Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy.
Diagnostické postupy
Diagnostické postupy jsou rozděleny do dvou odlišných fází. První, svěřená kritériím klinické semeiotiky, si klade za cíl pátrat po existenci problémů ovlivňujících stomatognatický systém, které odůvodňují diagnostický směr ke stavu kranio-mandibulární poruchy a k možné vzájemné závislosti mezi touto a bolestí hlavy, přičemž se uchýlí k „anamnézy“, k vyšetření radiogramů (obecně stačí ortopantomografie zubních oblouků, doprovázené v případě potřeby radiogramy temporomandibulárních kloubů), poté k „objektivnímu vyšetření. To zase vyžaduje „pečlivou kontrolu držení hlavy na krku v předozadních a bočních pohledech a tvar obličeje, přičemž pacient stojí;“ pečlivou prohlídku ústní dutiny v různých částech, jednotlivé zuby a zubní oblouky sliznice rtů a tváří, jazyk, klenba patra atd. Poté budou zkoumány pohyby dolní čelisti při otevírání, zavírání, vyčnívání a lateralitě; musí být detekovány jakékoli vibrace a zvuky kloubů spojené s pohyby a také možná existence palpatorální bolesti kloubů. Komplex specifických znaků a symptomů shromážděný těmito manévry je obecně dostatečný k tomu, aby směřoval k diagnostice patologické okluze a související myofasciální patologie. V tomto případě je nutné hledat ideální okluzi, která je nezbytná pro plánování léčby. K tomu je třeba použít druhou diagnostickou fázi, která je počítačově instrumentovaná:
- Povrchová elektromyografie;
- Kineziografie (skenování mandibulárních pohybů);
- Sonografie pro záznam vibrací a zvuků produkovaných čelistními klouby v pohybu;
- T.E.N.S. nízká frekvence;
Diagnostický test začíná elektromyografickým záznamem v klidu temporálního, masseterového, digastrického a sternocleidomastoidu, detekovaného při vložení mastoidu. Lze také zaznamenat další svalové páry, například trapézový.
Test se opakuje po aplikaci T.E.N.S. po dobu přibližně jedné hodiny. Srovnání mezi grafy před a po relaxační indukci poskytuje data velkého zájmu.V souhrnu generalizovaný pokles hodnot znamená existenci hypertonického stavu s návratem k dočasné situaci normality vyvolané účinkem T.E.N.S. na žvýkacích svalech, což zase umožňuje uvolněnou prostorovou polohu čelisti, definovanou jako „fyziologická poloha klidu“
ideální pro záznam fyziologického pohybu směrem k nejlepšímu okluzálnímu kontaktu. Pomocí mandibulárního skenu je možné pozorovat pohyb ve třech rovinách prostoru a dokumentovat trajektorie sledované dráhy. V případě patologické okluze budou pozorovány kvantitativní a kvalitativní změny této dráhy a bude možné, zavedením konkrétního záznamového materiálu mezi zuby najděte polohu fyziologické okluze reprezentovanou ideální cestou v situaci rovnováhy elektromyografických hodnot.
Terapeutické adresy
Terapie patologické okluze a souvisejících symptomů je ortopedického typu, spočívá v aplikaci intraorálního pryskyřičného zařízení, přednostně aplikovaného na dolní oblouk a konstruovaného podle nálezů získaných instrumentálním vyšetřením (obr. 4).
stůl 1
