Hojení ran - Evoluce reparačního procesu

Upravil Dr. Lorenzo Boscariol

" druhá část

Oprava druhého záměru

V případě ran charakterizovaných rozsáhlou ztrátou látky nebo infikovaných, a proto komplikovaných „důležitou zánětlivou reakcí, regenerace parenchymatózních buněk sama o sobě nestačí k obnovení integrity tkáně v počátečních fázích opravy, ale je nutné masivní produkce granulační tkáně, která má za úkol vyplnit velkou oblast ztráty látky mezi dvěma okraji (neřešenými) rány. V tomto případě je reepitelizace delší a méně účinná a ukládání pojivových vláken je nápadnější. Cicatricial výsledky ran, které procházejí opravou sekundárním záměrem, jsou dány vnitřními charakteristikami reparativního procesu, který vyžaduje intenzivní aktivitu zánětlivých buněk (pro odstranění nekrotických buněk, zbytků tkáně, „rozsáhlé sraženiny“ a „rozsáhlé“ tvorba granulační tkáně, se současnou produkcí ECM a nově vytvořených váz. Obecně platí, že čím větší je prodloužení granulační tkáně, tím větší je rozšíření pojivové jizvy. Relevantním fenoménem procesu opravy, který je rovněž přítomen při hojení podle prvního záměru, ale mnohem relevantnějším způsobem při sekundárním záměru, je stažení rány, tím důležitější je rozsáhlejší ztráta tkáně a tvorba granulační tkáně. . Kontrakce může být velmi nápadná, v některých případech dokonce zmenšuje povrch léze na 10% původní, a je způsobena jak dehydratací sraženiny (zejména povrchu vystaveného vzduchu), tak působením myofibroblasty.

Evoluce reparačního procesu

„Zrání“ jizvy je proces, který pokračuje daleko za morfologicky nápadnější fází výměny granulační tkáně a reepitelizace. Pojivová tkáň uložená v reabsorpční fázi granulační tkáně prochází "rozsáhlou reorganizací, která mění její biochemické a mechanické vlastnosti. Zpočátku fibroblasty ukládají kolagen typu III, který je poté nahrazen kolagenem typu I. kyselina hyaluronová vrcholí během prvních 24-48 hodiny a poté klesá. Zdá se, že existuje inverzní vztah mezi rychlostí zastavení syntézy kyseliny hyaluronové a rozšířením vláknité tkáně jizvy, což znamená, že rychlá inhibice syntézy kyseliny hyaluronová zřejmě předurčuje k tvorbě rozsáhlejší vláknité jizvy Depozice elastických vláken je špatná. Mechanická odolnost reparované rány je zjevně nižší než u zdravé tkáně. Odhaduje se, že průběh prvního týdne je asi 10%, poté roste na 70–80% po 3 měsíce Odpor není nikdy obnoven m původní eccanica.

Buněčná biologie hojení ran.

Oprava ran je koordinovaný a komplexní proces zahrnující účast všech základních biochemických a molekulárních procesů zapojených do buněčného růstu a diferenciace. Jakmile jsou počáteční hemostatické a akutní zánětlivé fáze vyčerpány, je přirozená historie rány diktována chronickým zánětlivým infiltrátem (resorpcí a remodelací tkáně), depozicí ECM a angiogenezí. Tyto pozdní fáze mají svůj původ a důvod „být“ v sadě mediátorů produkovaných lokálně během tvorby sraženiny a v průběhu časného akutního zánětlivého infiltrátu.

Krevní destičky obsahují dva typy sekrečních granulí, hustá tělíska a alfa granule, ve kterých se hromadí řada činidel schopných stimulovat nebo modulovat zánět (serotonin, histamin, heparin, adrenalin, nukleotidy), jakož i růstové faktory, jako je destičkový růstový faktor (PDGF) a transformující růstový faktor-b (TGF-b). Aktivace krevních destiček ve sraženině vede k explozivnímu a vysoce lokalizovanému uvolňování těchto mediátorů, které tak působí nejen na leukocyty, které jsou naopak uvězněny ve sraženině, ale také na okolní subendoteliální pojivové buňky. Tyto mediátory, kromě své dobře známé aktivity na vaskulární tonus a permeabilitu, stimulují nábor a aktivaci polymorfonukleárních granulocytů, fibroblastů, monocytů / makrofágů a dendritických buněk v této časové sekvenci. Také fibrinopeptidy produkované působením. Trombin na fibrinogen (a samotný trombin) stimulují chemotaxi leukocytů, produkci radikálních druhů a exocytózu sekrečních granulí, zatímco aktivovaný Hagemanův faktor působí na kininogen a systém komplementu za vzniku vazoaktivních kininů a aktivovaného komplementu (C5a, C3a atd.). Infiltrace leukocytů v tkáňové opravě se stává velmi důležitým zdrojem nejen dalších předem vytvořených nebo neosyntetických chemických mediátorů, ale také růstových faktorů a enzymů schopných degradovat ECM.

Kromě enzymů s degradační aktivitou obsažených ve specifických azurofilních nebo terciárních granulích (elastáza, kolagenáza a gelatináza) produkují neutrofily také cytokiny a chemokiny, jako je faktor nekrózy nádorů-a, TNF-a) interleukiny-1a a 1b (IL -1a a IL-1b), chemotaktické proteiny pro monocyty 1 a 2 (chemocytaktický protein monocytů, MCP-1 a MCP-2), zánětlivý protein makrofágů (MIP 1a). Existují náznaky, že neutrofily mohou také produkovat růstové faktory pro pojivové buňky a keratinocyty, jako jsou fibroblastové růstové faktory 1, 2 a 5 (růstový faktor fibroblastů, FGF, 1, 2 a 5, úroveň exprese se v opravované tkáni zvyšuje asi 10krát ) a FGF-7, také známý jako keratinocytový růstový faktor (KGF), jehož hladina exprese se zvyšuje 160krát.

Reparační fáze je dále posílena příchodem makrofágů.Tyto buňky jsou ještě důležitějším zdrojem faktorů růstu a buněčné modulace než neutrofily.Zejména kromě IL-1 a TNF-a produkují makrofágy TGF-b, PDGF inzulín podobný růstový faktor (IGF). Z těchto růstových faktorů je TGF-b pravděpodobně nejdůležitější v procesu opravy, kvůli jeho silným účinkům na téměř všechny buňky zapojené do procesu opravy a nejen na fibroblasty. ve skutečnosti má TGF-b v nízkých koncentracích silný inhibiční účinek na růst buněk, zatímco ve vysokých koncentracích stimuluje proliferaci. Má také silný chemotický účinek na buňky, které se podílejí na tvorbě granulační tkáně, stimulují ukládání ECM a inhibuje jeho degradaci. Nakonec se TGF-b ukazuje jako jeden z nejdůležitějších faktorů podporujících tvorbu d granulační tkáň el.

Dalším klíčovým faktorem při tvorbě granulační tkáně jsou matrixové metaloproteázy (MMP), soubor enzymů degradujících pojivo s klíčovou rolí při zánětech a opravách tkání, jejichž zdrojem jsou makrofágy. Během procesu opravy rány tyto enzymy podléhají pečlivý proces aktivace / deaktivace, který umožní remodelaci nově vytvořené tkáně a tvorbu jizvy. Různé růstové faktory, cytokiny a hormony stimulují (PDGF, IL-1, TNF-a) nebo inhibují (TGF-b, kortikosteroidy) syntéza MMP modulací jejich genové exprese, zatímco plasmin způsobuje proteolytickou aktivaci prekurzorů (proMMP). Jakmile jsou MMP aktivovány, jsou rychle inhibovány tkáňovými inhibitory proteáz (tkáňové inhibitory metaloproteáz, TIMP). Hlavním zdrojem jsou také makrofágy aktivátoru plasminogu eno (aktivátor plazminogenu urokinázového typu, uPA), faktor zodpovědný za aktivaci plasminogenu, který je zase všudypřítomným prekurzorem plasminu, nejdůležitějšího fibrinolytického enzymu. Sekrecí uPA začíná proces degradace sraženiny a začíná fáze tvorby granulační tkáně.