Ischemická choroba srdeční

Upravil Dr. Stefano Casali

Anatomické faktory

Koronární cévy lze rozdělit na:

vodivé nádoby (velké epikardiální větve a jejich větve)
odporové nádoby (intramyokardiální větve a arterioly).

Koronární rezistence je regulována vnějšími faktory (kompresní působení komorového myokardu) a vnitřními faktory (neurohormonální, myogenní a metabolické povahy).

Mechanické faktory

Koronární tok se vyskytuje hlavně v diastole, protože v systole jsou intramurální větve prakticky uzavřeny komorovou kontrakcí.
Z toho vyplývá, že tachykardie je náchylná k rozvoji ischémie, protože zkracuje čas do diastoly.
Subendokardiální vrstvy jsou obecně nejvíce vystaveny ischemii, především proto, že jsou nejvíce vystaveny endokavitárnímu diastolickému tlaku.

Neurogenní faktory

Koronární tepny jsou inervovány S.N.A.
Stellátová gangliová stimulace (ortosympatická) způsobuje vazodilataci (zprostředkovanou beta receptory), ale současně zvyšuje kontraktilitu a srdeční frekvenci. Blokáda beta receptoru vyvolává výskyt účinků zprostředkovaných alfa (vazokonstrikce).

Metabolické faktory

Zvýšení metabolické potřeby myokardu určuje hydrolýzu ATP a následné uvolnění adenosinu v intersticiu.
Adenosin indukuje vazodilataci (antagonizující vstup iontu vápníku do buněk hladkého svalstva), zejména na úrovni odporových cév, s následným zvýšením koronárního toku úměrně se zvýšením metabolických požadavků.
Adenosin není jedinou látkou zapojenou do procesu (eikosanoidní systém, aktivita nitroxidu syntetázy), ale je pravděpodobně hlavní.

Patofyziologie

Na vzniku ischémie myokardu se podílejí dva faktory:

Snížení koronárního toku.
Zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu (MVO2).

Snížení koronárního toku:

V případě zvýšení metabolické náročnosti již koronární oběh není schopen zvládnout nároky s nástupem ischémie.
Ischémie zpočátku postihuje subendokardiální vrstvy.
Modulace koronárního tónu spojená s neurohumorálními faktory může dočasně upravit koronární rezervu; to vysvětluje variabilitu ischemického prahu, který je obvykle pozorován na klinice i u stejného subjektu.

Determinanty spotřeby O2 v myokardu:

Srdce je aerobní orgán a fyziologicky stanovení potřeby kyslíku v myokardu poskytuje přesný index jeho celkového metabolismu.

Hlavní determinanty spotřeby O2 myokardu jsou:

Tepová frekvence.
Kontraktilita.
Napětí na zdi.

Klinické projevy

Stabilní koronární syndromy: Angina v důsledku námahy
Akutní (nestabilní) koronární syndromy: nestabilní angina pectoris, nově vzniklá angina pectoris, postinfarktová angina, crescendo angina, Prinzmetalova variantní angina (vasospastická).

Srážecí faktory

Útok vyvolaný úsilím, zejména jej lze spustit prací, která zahrnuje použití paží nad úrovní ramene.
Chladné prostředí, chůze proti větru, chůze po velkém jídle.
Hypertenzní krize.
Strach, hněv, úzkost, emoční napětí.
Pohlavní styk.

Související příznaky

Dušnost, závratě, bušení srdce, slabost.

Bibliografie

Harrison.: Zásady interního lékařství 12. vydání Mc Graw Hill 990.

Chierchia S., Brunelli C., Simonetti I. a Sb.: Sled událostí v angině v klidu: primární snížení koronárního průtoku krve. Oběh, 61 : 1980.

Helfant R.H .: Stabilní angina pectoris: stratifikace rizika a terapeutické možnosti. Oběh, 82: 1990.
Maseri A.: Patogenetické mechanismy anginy pectoris: rozšiřující se pohledy. Br. Srdce. J., 43 : 1980.
Fyziologie člověka, E. Di Prampero a A. Veicsteinas, Edi Ermes.
vom-Dahl J, Eitzman DT, al-Aouar ZR a kol. Vztah regionální funkce, perfuze a metabolismu u pacientů s pokročilým onemocněním koronárních tepen podstupujících chirurgickou revaskularizaci. Circulation 1994; 90: 2356-2366.

Di-Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR a kol. Kvantitativní vztah mezi životaschopností myokardu a zlepšením symptomů srdečního selhání po revaskularizaci u pacientů s ischemickou kardiomyopatií. Circulation 1995; 92: 3436-3444.

Bern a Levy, Kardiovaskulární fyziologie, McGraw-Hill
Ades PA. Kardiální rehabilitace a sekundární prevence ischemické choroby srdeční. N Engl J Med 2001.
Dafoe WA, Lefroy S, Pashkow FJ a kol. Programové modely pro srdeční rehabilitaci. In: Clinical CardiacRehabilitation: a cardiologist's's guide. Williams a Wilkins 1999.
Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Fyzikální aktivita a úmrtnost u starších mužů s diagnostikovanou koronární srdeční chorobou. Oběh 2000.
Box C. - Taglietti V. Principy fyziologie Ročník I a II, La Goliardica Pavese, Pavia. Svazek I, 1996.
Kritický pacient při kardiovaskulárních chorobách. Roberto Torre, Cristiana Luciani, Susanna Sodo, září 2005.