Empyema

Co je empyém?

Pojem „empyém“ označuje jakoukoli obecnou akumulaci hnisavé tekutiny (bohaté na hnis) uvnitř tělní dutiny vytvořené PRE. „Empyém je proto třeba odlišit od„ abscesu, který spočívá v „nahromadění hnisavého materiálu uvnitř“ NEO- vytvořená dutina.

Empyém se může vyvinout ve více anatomických dutinách: pleurální dutina, hrudní dutina, děloha, slepé střevo, mozkové blány, žlučník, mozek a klouby. Pleurální varianta empyému je však pravděpodobně nejrozšířenější formou: z tohoto důvodu bude pozornost v tomto článku zaměřena výhradně na pleurální empyém.

Příčiny

Pleurální empyém - jinak známý jako pyothorax - vymezuje sbírku hnisu v pleurální dutině, prostoru mezi plícemi a vnitřním povrchem hrudní stěny.

Empyém může být omezen na konkrétní část pleurální dutiny nebo může zahrnovat celou dutinu.
Patogeneze pleurálního empyému může souviset s několika příčinnými prvky:

• subfrenické / plicní abscesy
• infekce (bakteriální, parazitické a nokosomální) z lacerace plic, šíření patogenů lymfatickou / krevní / trans-diafragmatickou cestou
• chirurgické zákroky
• perforace jícnu
• sepse
• superinfekce hemotoraxu (přítomnost krve v pleurální tekutině) zpočátku sterilní
• tuberkulóza

Pleurální empyém je často popisován jako komplikace Streptococcus pneumoniae (pneumonie): za podobných okolností pleurální onemocnění získává přesnější konotaci meta-pneumonický empyém. Plicní absces je také jedním z nejčastějších etiopatologických prvků zapojených do empyému.
Pouze ve vzácných případech může být empyém důsledkem thoracentézy, diagnostické praxe zaměřené na odebrání vzorku pleurální tekutiny pomocí jehly zavedené přímo do pleurální dutiny.
Patogeny, které se nejvíce podílejí na projevu empyému, jsou Staphylococcus aureus, streptokoky, gramnegativní bakterie (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), anaerobní (Bacteroides) a paraziti (Paragonimus).

Příznaky

Příznaky, stejně jako jejich intenzita, závisí na závažnosti empyému. Obecně si pacienti přijatí k empyému stěžují na astenii, zimnici, úbytek na váze, dušnost, bolest na hrudi, horečku, celkovou malátnost a kašel. Bolest na hrudi přichází. hluboké nádechy a kašel.
U drtivé většiny diagnostikovaného empyému byl pozorován konstantní trend onemocnění rozlišitelný ve třech fázích:

1. Exudativní fáze empyému (akutní empyém). Tato fáze trvá přibližně dva týdny a je charakterizována exsudativním zánětem se špatnou syntézou fibrinu. Pleurální tekutina není příliš hustá a má málo buněk. Pouze okamžitá léčba antibiotiky. A specifická, prováděná v této fázi může zajistit úplné vrátil ad integrum.
2. Fibrin-purulentní fáze empyému (Frank empyema): po prvních 14 dnech od začátku empyému začíná druhá fáze, ve které se produkuje obrovské množství polymorfonukleárních granulocytů, bakterií a nekrotického materiálu, spojené s nápadným ukládáním fibrinu . Společná přítomnost těchto látek podporuje chronizaci empyému.Tato fáze začíná ve třetím týdnu od nástupu onemocnění a končí po 14 dnech.
3. Fáze organizace (chronický empyém): představuje poslední fázi, ve které je viscerální pleura fixována s parietální, aby vytvořila jakousi odolnou skořápku nebo skořápku, která obklopuje plíce a omezuje její mechaniku.

V důsledku zánětlivé a vláknité reakce pleura, která ohraničuje empyém, nadměrně zhoustne a stane se neelastickou: při tom je plicím odepřena možnost opětovného rozšíření.

Komplikace

Aby se minimalizovalo riziko komplikací, měla by antibiotická terapie začít od prvních příznaků, tedy během exsudativní fáze empyému. Zpoždění terapie může podpořit nástup komplikací:

• šíření infekce
• broncho-pleurální píštěle: hnisavý materiál, který není evakuován chirurgickým zákrokem, může samovolně odtékat do průduškové strany, což má za následek výskyt zapáchajícího hnisavého sputa
• fibrothorax: klinický stav charakterizovaný snížením amplitudy, roztažnosti a parietální elasticity hemithoraxu, což má za následek funkční poškození se závažným restriktivním ventilačním deficitem.
• sepse: alarmující a přehnaná systémová zánětlivá reakce (SIRS), kterou si tělo udržuje po bakteriální urážce
• empyema nutitatis: klinický stav, při kterém se hnis shromažďuje v podkoží a píštělí mimo hrudník. Tato forma empyému je typickou komplikací Mycobacterium tuberculosis.

Diagnóza

Diagnóza pleurálního empyému se zjišťuje, když je množství leukocytů v pleurální tekutině větší než alespoň 15 000 jednotek na mm3 a je detekována přítomnost mikroorganismů in situ.
Mezi běžné diagnostické techniky patří:

• rentgen hrudníku
• CT vyšetření hrudníku
• Kulturní vyšetření po thoracentéze

Z diagnostických výsledků má pleurální purulentní tekutina zvláštní biochemické vlastnosti, uvedené v tabulce.

Parametr

Orientační hodnota

pH

< 7,20

Pleurální LDH

> 200 U / dl

Pleurální LDH / sérové ​​LDH

> 0,6

Glukóza

<40-60 mg / dl

Leukocytóza

15 000-30 000 polymorfonukleárních leukocytů (PMN) / mm3

Protein pleurální tekutiny

> 3 g / dl

Léčba

Hlavní cíl léčby empyému je dvojí. Na jedné straně je nutné odstranit bakterii nebo v každém případě patogen vhodnou farmakologickou léčbou (antibiotikum), na druhé straně je nezbytné neustále evakuovat hnisavý materiál, který se hromadí v pleurální dutině.
Do doby, než budou výsledky antibiogramu, se doporučuje zahájit léčbu podáním aminoglykosidových antibiotik, jako je gentamicin a tobramycin, v kombinaci se širokospektrálním penicilinem.
Terapie empyému závisí na evolučním stádiu, ve kterém je afekce diagnostikována.
Pokud v počátečním stádiu torakentéza a antibiotická terapie postačují k úplnému uzdravení pacienta, v dalších fázích empyému je terapie složitější. Již od třetího týdne od nástupu symptomů (fáze II) musí lékař podstoupit pacienta do uzavřené drenáže, zjevně vždy spojující léčbu antibiotiky. Stupeň III, nejnebezpečnější, vyžaduje pleurální dekortikaci, která spočívá v odstranění viscerální pleury.
Prognóza závisí na tom, kdy je zahájena léčba antibiotiky a odstraněna hnisavá tekutina. Před vstupem antibiotik do terapie byla úmrtnost související s empyémem výrazně vyšší.