Všeobecnost
„Dej mi horečku a já vyléčím jakoukoli nemoc“: toto prohlášení připisované řeckému lékaři Hippokratovi (400 př. N. L.) Svědčí o tom, jak člověk dlouho chápal terapeutický potenciál tepla.
První listinné důkazy o možném léčebném účinku vysokých teplot při léčbě nádorů pocházejí z roku 1866, kdy německý lékař Busch po opakovaných záchvatech vysoké horečky pozoroval úplné odpuštění sarkomu na obličeji pacienta.
Dnes je hypertermie vzhledem k potenciálním terapeutickým přínosům této techniky uznávána jako čtvrtý pilíř onkologie.
Co je onkologická hypertermie?
Onkologická hypertermie je klinická léčba zhoubných nádorů, kterou lze použít samostatně nebo častěji v kombinaci s radioterapií a chemoterapií. V současné době se tato technika ve skutečnosti nepoužívá tolik jako alternativa, ale jako doplněk jiné protinádorové léčby. tato asociace umožňuje dosáhnout vzájemného posílení terapeutické účinnosti. Asociace s hypertermií dále umožňuje snížit dávky chemoterapie a ozařování, s výrazným snížením vedlejších účinků souvisejících se standardní terapií.
Typy hypertermie
Terapeutický účinek hypertermie pro léčbu nádorů lze využít pomocí různých přístupů a technologií.
Nádorové formy, které vykazovaly dobrou reakci na hypertermii:
- Melanom a jiné formy rakoviny kůže
- Rakovina prsu
- Sarkom měkkých tkání
- Rakovina močového měchýře
- Karcinomy hlavy a krku
- Rakovina děložního čípku a vaječníků
- Rakovina prostaty
- Rakovina konečníku
- Axilární nebo hrudní stěnové karcinomy
Teplota a doba působení tepla jsou dvě základní veličiny, které je třeba kalibrovat, aby se dosáhlo požadovaného terapeutického výsledku. Kromě rozsahu dosažené teploty a doby aplikace tepla je však velmi důležité vyhodnotit zdroj generující ohřev a jeho místo aplikace. Například mikrovlny, rádiové frekvence, nanočástice, lze použít ultrazvuk, lasery atd., umístěné zevně nebo vnitřně k tělu.
Všechny tyto proměnné vybírá onkolog na základě charakteristik různých klinických případů.
Výsledek
V onkologii závisí šance na uzdravení z maligního nádoru na mnoha faktorech, jako je typ a stadium nádoru, jeho velikost a umístění, věk a celkový zdravotní stav pacienta.
S ohledem na to všechno několik studií ukázalo, že hypertermie představuje vynikající adjuvans ke klasickým léčebným technikám nádorů a představuje málo kontraindikací pro pacienty.
U některých typů nádorů, spojujících radioterapii (a / nebo chemoterapii) s hypertermií, bylo dosaženo 30-100% zvýšení míry úplné remise a / nebo míry přežití po 2 a 5 letech ve srovnání s použitím samotné radioterapie (a / nebo chemoterapie). U některých druhů rakoviny, jako je rakovina konečníku, se výsledky léčby ukázaly ještě povzbudivější (až + 500% pětileté míry přežití).
Klasická hypertermie 41-45 ° C
Klasická onkologická hypertermie má za cíl zahřát rakovinné buňky bez poškození okolních zdravých tkání.
- Pokud jsou dosažené teploty mezi 41-43 ° C (mírná hypertermie) hlavním účelem je zvýšit náchylnost nádoru k radioterapii a / nebo chemoterapii.
- Pokud jsou dosažené teploty mezi 43 a 46 ° C, nabývá na významu přímý účinek tepla na zabíjení rakovinotvorných buněk.
Klasická léčba hypertermie trvá podle případu v průměru od 40 do 60 minut a opakuje se dvakrát až třikrát týdně. Častější léčba by ve skutečnosti měla tendenci indukovat termorezistenci (nebo termotoleranci, pokud dáváte přednost) v rakovinných buňkách, což by jim umožnilo lépe odolávat vysokým teplotám.
V závislosti na případu může mít zdroj tepla různé velikosti a může být umístěn v různých hloubkách, v různých orgánech nebo anatomických částech lidského těla. Například mezi moderní techniky hypertermie existuje také možnost implantace mikrovlnných antén přímo do podkoží.
Jak to funguje
PŘÍMÉ POŠKOZENÍ nádorových buněk
Účinnost onkologické hypertermie je založena na chaotické angiogenezi nádorových tkání.V zásadě nádorové mikroprostředí téměř vždy představuje chaotické a dezorganizované vaskulární lešení; v důsledku toho dostávají velké nádorové oblasti (zejména centrální hmota) nedostatečné množství krve a kyslíku. Díky těmto změnám krevních cév není neoplastická hmota schopna odvádět teplo jako normální tkáně; jinými slovy, nádory mají tendenci trpět mnohem více tepla než zdravé tkáně, protože do některých jejich oblastí se dostává málo krve (která funguje jako skutečné chladivo); ze stejného důvodu již tyto oblasti trpí nedostatkem kyslíku a živin a množstvím odpadních produktů (hyperacidifikace).
Teplo podávané hypertermií způsobuje poškození plazmatické membrány, buněčné kostry a jádra; pokud je rozsah a trvání hypertermie dostatečné, vede toto poškození přímo ke smrti nádorové buňky. Přímé poškození se stává výrazným při teplotách> 43 ° C: nepřímé poškození, kterého se brzy dočkáme, je místo toho typické pro takzvanou „mírnou hypertermii“ (42–43 ° C).
NEPŘÍMÉ POŠKOZENÍ: ADJUVANT HYPERTHERMIA
Naše tělo reaguje na zvýšení místní teploty zvýšením průtoku krve do postižené oblasti. Tímto způsobem větší množství cirkulující krve „absorbuje“ teplo a chrání tkáně před tepelným poškozením. K této reakci dochází také na úrovni nádoru, takže - v mezích zvláštní vaskulární dezorganizace - nádorové buňky vystavené mírnému zvýšení teploty přijímají větší množství krve a kyslíku:
- v krvi mohou být přítomna protinádorová léčiva, která jsou díky vazodilataci vyvolané hypertermií schopna snadněji dosáhnout méně vaskularizovaných neoplastických oblastí; účinek těchto léků by mohl usnadnit také buněčná (zvýšená propustnost plazmatické membrány) a enzymatická změny (denaturace proteinů) vyvolané teplem.
Když teploty v nádorové hmotě překročí 43 ° C, na druhé straně je zaznamenán pokles průtoku krve nádorem, s následným „zachycením“ molekul léčiva.
Výhody kombinace hypertermie a chemoterapie byly potvrzeny několika studiemi. Protinádorové léky, jako je Melphalan, Bleomycin, Adriamycin, Mitomycin C, Nitrosuree, Cisplatin, jsou účinnější při podávání během hypertermie. V tomto ohledu je však třeba zdůraznit, že ne všechny známé chemoterapeutické léky nacházejí zlepšení své účinnosti, pokud jsou používány v hypertermickém prostředí. - Větší přísun kyslíku do nádorové tkáně zesiluje účinky radioterapie, které jsou založeny především na poškození DNA vyvolaném reaktivními druhy kyslíku (volnými radikály) generovanými zářením. buněčný kompromis spojený s poškozením dříve způsobeným hypertermií.
Vzájemné dokončení a posílení účinku mezi hypertermií a radioterapií vyplývá ze skutečnosti, že:- poškození vyvolané hypertermií je větší v oblastech s nízkou vaskularizací (které nemohou účinně odvádět teplo), jako je hypoxické centrální jádro neoplastického uzlu;
- poškození vyvolané radioterapií je místo toho větší v oblastech s vysokou vaskularizací (bohatší na kyslík), jako jsou oblasti periferních plášťů nádorového uzlíku;
- obě léčby provádějí svou maximální škodlivou účinnost na nádor v různých fázích buněčného cyklu, přičemž jsou v tomto smyslu také komplementární.
Zdá se, že maximálního terapeutického zisku bylo dosaženo procvičením hypertermické léčby do jedné nebo dvou hodin po radioterapii. Pokud jde o termochemoterapii, obě léčby lze také provádět současně.
Onkologická hypertermie může přispět ke zmenšení nádorové hmoty s ohledem na chirurgické odstranění.Existují také výhody, pokud jde o analgetický účinek (snížení bolesti vyvolané stlačením tkání neoplastickou hmotou).
Jiné formy hypertermie
HYPERTHERMIE CELKEM TĚLA
Jak naznačuje název, tato forma hypertermie zajišťuje ohřev celého organismu. Cílem v tomto případě není přímo zničit nádorovou hmotu, ale určit její nepřímou remisi posílením imunitního systému. Quest " Ten ve skutečnosti má vnitřní schopnost ničit rakovinné buňky a tato schopnost se enormně zvyšuje v podmínkách vysoké tělesné teploty.
Účelem celotělové hypertermie je vyvolat umělou horečku, simulující febrilní záchvat kolem 39-41 ° C. V tomto ohledu lze použít tepelné nebo vodou pokryté komory.
Použití celého těla je většinou omezeno na experimentální prostředí pro léčbu difuzních metastáz. Tato technika vyžaduje pečlivé sledování pacienta, aby se předešlo poškození hypertermií, které může být také velmi závažné. Je to také adjuvantní terapie od proto se používá ve spojení s jinými protinádorovými terapiemi.
INTERSTIZIÁLNÍ HYPERTHERMIE
Jak je vidět na brachyterapii - při níž jsou do cílové tkáně implantovány malé radioaktivní zdroje - „intersticiální hypertermie zahrnuje implantaci zařízení schopných generovat„ místní hypertermii. V tomto ohledu se používají antény, které díky dodávce mikrovln ohřívají.
INFUZNÍ HYPERTHERMIE a PERFUZNÍ HYPERTHERMIE
Intraperitoneální infuzní hypertermie je založena na použití peritoneálních výplachů s medikovanými roztoky při vysokých teplotách. Používá se v případech obtížně léčitelných peritoneálních novotvarů, jako je například peritoneální mezoteliom a rakovina žaludku. Na stejném principu jsou založeny i další techniky hypertermie, které zahrnují infuzi terapeutických roztoků zahřátých do jiných dutin, jako je pleurální nebo močová dutina.
Při perfúzní hypertermii se používá mimotělní oběh s ohřevem části krve a jeho opětovným zavedením s přidáním chemoterapeutických léčiv za účelem získání vysokých koncentrací léčiva v prokrvené tkáni.
ABLATIVNÍ HYPERTHERMIE
V tomto případě jsou teploty mnohem vyšší (50-100 ° C), ale jsou aplikovány pouze několik minut. Tyto teploty jsou schopné vyvolat okamžitou a úplnou nekrózu ošetřených tkání. Teplo je generováno aplikací střídavého elektrického proudu elektrodami nebo použitím laseru nebo elektromagnetického záření aplikovaného přímo na nádorovou hmotu (invazivní léčba). Hlavní obtíž spočívá v zachování zdravých tkání obklopujících nádor.
Ačkoli tato technika využívá terapeutický účinek tepla, mechanismem účinku překračuje tradiční koncept hypertermie.
NOVÝ VÝVOJ V „OBLASTI HYPERTHERMIE“
Věda o hypertermii se neustále vyvíjí a vyvíjí stále selektivnější způsoby léčby za účelem ničení rakovinných buněk bez poškození zdravých.
Nejnovější vývoj se týká neinvazivní termometrie s využitím magnetických rezonančních skenerů (pro vyhodnocení teploty v různých oblastech nádoru), magneto tekutiny hypertermie a použití termosenzitivních lipozomů. Poslední jmenovaná jsou léčiva uzavřená v lipidových vezikulách, stabilní za normálních tělesných teplot, ale schopná uvolnit jejich obsah při teplotách asi 40-43 ° C; tyto léky proto představují ideální kombinaci s regionálními léčbami hypertermie.
Limity
Pochopení mechanismů působení hypertermie a následných potenciálních přínosů při léčbě nádorů by mohlo vést k nadměrnému nadšení čtenáře k tomuto typu léčby.
Ačkoli je to podloženo spravedlivými důkazy o účinnosti, aplikace hypertermie v onkologii si zachovává některé kritické problémy. Za prvé, v klinické praxi mohou existovat kontraindikace nebo omezení, díky nimž je zásah neproveditelný; některé techniky například zajišťují skutečné více či méně invazivní chirurgické zákroky; jiné jsou stále omezeny převážně na experimentální prostředí. Je také nutné k překonání limitů. technici související s emisemi tepla, hloubkou penetrace, homogenitou tepelných polí a potřebou správného tepelného dávkování, aby se zabránilo poškození zdravých tkání. V tomto ohledu jsou žádoucí další studie a technologický vývoj vyvinout účinné protokoly a standardizovat je, aby byly přijaty v různých klinických situacích.
