Hormonální substituční terapie a rakovina

Vztah mezi hormonálními substitučními terapiemi v menopauze a rizikem vzniku některých forem rakoviny je po desetiletí poměrně diskutovaným tématem. Pokusme se na toto téma vnést trochu světla.

Nejprve definujme koncept „hormonální substituční terapie v menopauze“:

• podávání hormonů (estrogeny a / nebo progestogeny a někdy androgeny) za účelem vyplnění deficitu vyplývajícího z přirozené suspenze endokrinní aktivity vaječníků, která se shoduje se vstupem do menopauzy;

Obnovení hormonální rovnováhy přítomné před menopauzou může zmírnit příznaky samotné menopauzy (např. Návaly horka, pocení, vaginální suchost, úzkost, podrážděnost) a - pokud bude pokračovat dostatečně dlouhou dobu - chránit ženu před zvýšeným rizikem osteoporózy.

Na základě shromážděných bibliografických informací, odvozených z nejvíce akreditované vědecké literatury, můžeme začít od několika pevných bodů:

• Kombinovaná hormonální substituční terapie (společné podávání estrogenu a progestogenu) užívaná po menopauze ke zmírnění symptomů zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu a může skrývat diagnózu. Riziko je úměrné délce léčby.
• Hormonální substituční terapie obsahující pouze estrogen, užívaná po menopauze ke zmírnění symptomů, NEVÝznamně zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu. Významně však zvyšuje riziko hyperplazie endometria, která by mohla být předzvěstí rakoviny děložního endometria. V důsledku toho:
  • u žen, které již dříve podstoupily hysterektomii (chirurgické odstranění dělohy), se hormonální substituční terapie obvykle provádí samotným estrogenem; za těchto specifických okolností má HRT dokonce ochranný účinek proti rakovině prsu;
  • přestože u žen s intaktní děložní hormonální substituční terapií samotným estrogenem NEZVYŠUJE významně výskyt rakoviny prsu, je obecně výhodné spojit progestin (přírodní nebo syntetický), aby se zabránilo vzniku rakoviny endometria; tato kombinace bohužel zvyšuje riziko rakoviny prsu.
• Po mnoha letech používání hormonální substituční terapie by se riziko rakoviny vaječníků mohlo zvýšit; toto je však dost vzdálená událost, kterou nepotvrdily všechny epidemiologické studie.
• Zdá se, že asociace estrogen-progestogen má ochrannou roli ve vývoji rakoviny tlustého střeva, zatímco účinek by se nezdál, pokud by byl podáván samotný estrogen

Vzhledem k tomu je vhodné kvantifikovat slovo „riziko“, které je příliš obecné na to, aby poskytlo pacientovi „přesnou představu o vztahu mezi nebezpečími a přínosy hormonální substituční terapie v menopauze. Diskuse na tomto bod, stává se komplikovanější: pokud jsou výše uvedené body potvrzeny většinou epidemiologických studií, kvantifikace rizika se liší od studie ke studii, také ve vztahu k typu hormonů, užívaným dávkám a délce trvání hormonální substituční terapie. orientační název hlásíme několik údajů:

RAKOVINA PRSU

• U žen, které neužívají HRT, se očekává, že u 32 z 1000 žen bude diagnostikován karcinom prsu ve věku 50 až 65 let, což odpovídá absolutnímu riziku 3,2%.


• Mezi ženami, které ve věku 50 let začínají s HRT obsahující pouze estrogen a užívají jej po dobu 5 let, bude rakovina prsu diagnostikovaná v tomto období (věk 50-65 let) 33,5 na 1 000 žen:
  • 1,5 dalších případů, které se rovnají:
    • 4,7% zvýšené riziko ve srovnání se ženami, které neužívají HRT (rizikové faktory jsou stejné)
    • incidence se v absolutním vyjádření zvýšila o 0,15%
• Pokud příjem pokračuje po dobu 10 let, diagnostikovaných rakovin prsu je 37 na 1 000 žen:
  • 5 dalších případů, které se rovnají:
    • o 15,6% zvýšené riziko ve srovnání se ženami, které neužívají HRT (rizikové faktory jsou stejné)
    • incidence se v absolutním vyjádření zvýšila o 0,5%


• Mezi ženami, které zahájily kombinovanou estrogen-progestagenovou HST ve věku 50 let a užívají ji po dobu 5 let, bude v tomto období (50–65 let) diagnostikováno 38 nádorů prsu na 50 žen:
  • 6 dalších případů, rovná se
    • o 18% vyšší riziko ve srovnání se ženami, které neužívají HRT (stejné jsou rizikové faktory)
    • incidence se v absolutním vyjádření zvýšila o 0,6%
• Pokud příjem pokračuje po dobu 10 let, diagnostikovaná rakovina prsu se stane 51 na 1 000 žen
  • 19 dalších případů, které se rovnají:
    • o 60% vyšší riziko ve srovnání se ženami, které neužívají HRT (rizikové faktory jsou stejné)
    • incidence se v absolutním vyjádření zvýšila o 1,9%
• Jinými slovy, pokud 10 000 žen užívá kombinovanou HST za rok, existuje asi o 8 případů rakoviny prsu ročně více, než by bylo, kdyby ženy nezačaly léčbu. Asociace pro léčbu rakoviny uvádí, že ženy s tenkými nebo hustými prsy, které užívání HRT může být zvláště ohroženo rozvojem rakoviny prsu.


• U všech HRT se dodatečné riziko rakoviny prsu projeví během několika měsíců od zahájení léčby, zvyšuje se s délkou užívání, ale zdá se, že se do obecného populačního rizika vrátí během 3–5 let po vysazení.

RAKOVINA ENDOMETRIUM

• Hlášené riziko rakoviny endometria u uživatelek - S INTAKTNÍM UTERUSEM - HRT obsahující pouze estrogen je přibližně 2 až 12krát vyšší než u neužívatelek a zdá se, že závisí na délce léčby a dávce estrogenu. Zdá se, že zvýšené riziko je spojeno s dlouhodobým užíváním, s rizikem zvýšeným 15 až 24krát po dobu 5–10 let a více, a toto riziko se zdá přetrvávat nejméně 8–15 let po ukončení léčby pouze estrogenem.
  Přidání progestagenu k estrogenové HRT podstatně snižuje riziko rakoviny endometria.

Můžeme to uzavřít hlášením dalších pevných bodů, podle kterých:

• K léčbě postmenopauzálních symptomů by měla být HST zahájena pouze u symptomů, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života.
• Hormonální substituční terapie v menopauze je kontraindikována v současné, minulé nebo podezřelé přítomnosti:
  • maligní nádor prsu
  • další maligní nádor, jehož růst je citlivý na estrogen, například v endometriu (výstelka dělohy) nebo vaječnících;
• Rizika a přínosy hormonální substituční terapie musí být vždy pečlivě zváženy, rovněž s přihlédnutím k výskytu rizik v průběhu terapie. Estrogeny s progestogeny nebo bez nich by měly být předepisovány v nejnižší účinné dávce a po co nejkratší dobu. V souladu s účely léčby a jednotlivých rizik HRT by měla pokračovat pouze tak dlouho, dokud přínosy převáží rizika.
• Před zahájením léčby by měl ošetřující lékař provést důkladnou anamnézu pacienta (shromáždění informací o osobní a rodinné anamnéze). Lékař by měl pacienta také podrobit kontrole prsu a / nebo pánve (dolní části břicha) a gynekologické vyšetření.
  Jakmile terapie začne, budou i nadále (alespoň každý rok) prováděny pravidelné lékařské kontroly za účelem přesného posouzení rizik a přínosů v souvislosti s pokračováním terapie.
  • V pravidelných intervalech podstupujte mamografický screening a vaginální cytologické vyšetření (test PAP).
  • Pravidelně kontrolujte jakékoli změny na prsou, jako jsou malé prohlubně na kůži, změny na bradavce nebo jakékoli ztvrdnutí, které je viditelné nebo patrné.

Závěrem lze říci, že pokud je prováděna v souladu s výše uvedenými pravidly, pod dohledem vyškoleného lékaře, je hormonální substituční terapie spojena se zvýšeným rizikem některých novotvarů, jako je rakovina prsu; toto riziko se však zdá být dosti omezené. Například pokud jde o rakovinu prsu, toto riziko je podobné nebo dokonce nižší než riziko související s jinými faktory, jako je obeznámenost s nemocí, pozdní menopauza a časná menstruace, nuliparita, pozdní těhotenství (> 35 let), obezita a nadváha.