Klíčové body
Nekrotizující fasciitida je závažná, násilná a náhlá infekce měkkých tkání s převážně bakteriální etiologií.
Nekrotizující fasciitida: příčiny
Nejčastěji se na nekrotizující fasciitidě podílejí: hemolytický streptokok skupiny A β, stafylokoky (zejména Staphylococcus aureus), anaerobní patřící do rodu Clostridium, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila.
Nekrotizující fasciitida: příznaky
Mezi nejvíce opakující se příznaky a příznaky nekrotizující fasciitidy patří: zarudnutí kůže, zimnice, slabost, průjem, omezená bolest, edém, horečka, podlitiny, nekróza tkáně, šok, pocení, zvracení. Pokud je nekróza tkáně ponechána bez léčby, poskytuje špatnou prognózu.
Nekrotizující fasciitida: terapie
Terapie nekrotizující fasciitidy musí být okamžitá a spočívá v podávání vysokých dávek antibiotik a v chirurgické excizi infikovaných tkání. Užitečná je také intenzivní podpůrná terapie a hyperbarická komora.
Definice
Naštěstí vzácná, nekrotizující fasciitida je závažná infekce měkkých tkání, obvykle způsobená toxigenními bakteriemi. Nekrotizující fasciitida postihuje hlubší vrstvy kůže a rychle se šíří povrchovou a hlubokou fascií podkožních měkkých tkání.
- Jakékoli hluboké oddělení měkkých tkání - dermis, podkožní tkáň, svalové svazky - je možným cílem této potenciálně smrtelné infekce. Nekrotizující fasciitida však výrazně preferuje dolní končetiny, perineum a břišní stěnu.
Nekrotizující fasciitida je náhlý nástup onemocnění, které musí být vyléčeno v co nejkratším čase vysokými dávkami intravenózních antibiotik.
Nekrotizující fasciitida je také známá pod mnoha jinými názvy, která okamžitě indikují závažnost infekce: celulitida akutní gangrenózní, maso-pojídající nemoc, masožravý bakteriální syndrom. V závislosti na umístění infekce má nekrotizující fasciitida různá jména: Fournierova gangréna (nekrotizující fasciitida šourku a vulvy) e Ludwigova angina (nekrotizující fasciitida submandibulárního prostoru).
Nekrotizující fasciitida je velmi vzácná infekce, ale má velmi vysokou úmrtnost.
Příčiny a klasifikace
Nekrotizující fasciitida je způsobena bakteriálními (převážně) a houbovými (vzácnými) infekcemi.
Z etiopatologického hlediska je rozpoznáno několik různých entit:
- NECROTIZUJÍCÍ FASCITIDA TYPU I: polymikrobiální infekce způsobená také a především streptokoky typu A (Streptococcus pyogenes), C a G. Tato forma nekrotizující fasciitidy postihuje zejména imunokompromitované nebo chronické nemocné.
- NECROTIZUJÍCÍ FASCITIDA TYPU II: monomikrobiální infekce přenášená zejména streptokokem skupiny A, stafylokoky nebo anaeroby z rodu Clostridium (např. Clostridium perfringens). Taky Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) se podílí na této variantě nekrotizující fasciitidy.
- NECROTIZUJÍCÍ FASCITIDA TYPU III: závažné infekce přenášené mořskými mikroorganismy, jako např Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus a Aeromonas hydrophila. Subjekty trpící onemocněním jater jsou na tuto formu nekrotizující fasciitidy nejcitlivější: tyto infekce jsou obzvláště virulentní a fatální (pokud nejsou včas léčeny, dochází k úmrtí do 48 hodin od nástupu prvních příznaků).
- NECROTIZUJÍCÍ FASCITIDA TYPU IV: houbové infekce. Pacienti s traumatickými ranami nebo popáleninami jsou více ohroženi infekcí Zygomycetes; imunokompromitovaní jsou více vystaveni mykózám způsobeným Candida albicans.
Z lékařských statistik je zřejmé, že nekrotizující fasciitida se vyskytuje častěji u některých kategorií pacientů: diabetici, narkomani, alkoholici, cévní a imunokompromitovaní pacienti obecně. Mezi další rizikové faktory také pamatujeme: tuberkulóza, maligní novotvary, infekce Herpes zoster (virus zodpovědný za plané neštovice a svatého Antonína).
Zdraví jedinci však nejsou z této choroby osvobozeni.
Příznaky
Příznaky nekrotizující fasciitidy se obvykle projevují během několika dnů. Symptomatologický obraz se vysráží do 48 hodin u pacientů infikovaných Vibrio spp. A Aeromonas hydrophila: v takových situacích smrt hrozí za několik hodin.
Obecně se příznaky nekrotizující fasciitidy v průběhu času mění: čím více se nemoc vyvíjí, tím více se příznaky zhoršují. Podívejme se podrobně na průběh nemoci:
- V prvních dvou dnech po infekci si pacient stěžuje na omezené a stálé BOLEST, ERITÉMU a OTOČENÍ. Tato symptomatická triáda se snadno zaměňuje s charakteristickými znaky erysipel a infekční celulitidy. Okraje infekce nejsou dobře definovány a konkrétní "MĚKKOST" "KŮŽE přesahuje bod infekce. Během této fáze nemoc nereaguje na léčbu antibiotiky. LYMPHANGITIS (zánět lymfatických cév) je pozorován jen zřídka. Mezi další příznaky patří: TACHY, FEVER, DEHYDRATION, DIARREA a ZVRACIT.
- Po 2–4 dnech způsobí nekrotizující fasciitida EDEMA, DIFUZOVANOU ERITEMU, BUBBLE LESIONS a hemoragii. Kůže, nejprve zrudlá, nabývá našedlé barvy, synonymum pro nekrózu. Kožní tkáně jsou na dotek tuhé a napjaté, zatímco svalové svazky již nejsou hmatatelné. V této fázi již mnoho pacientů necítí bolest, protože nekrotizující fasciitida ničí nervy.
- Čtvrtý / pátý den pacient zažívá HYPOTENZI, ZMĚNU, APATHII a SEPTICKÝ ŠOK.
Pokud není nekrotizující fasciitida včas léčena, je FATÁLNÍ pro 73% pacientů.
Diagnóza
Diagnóza nekrotizující fasciitidy spočívá v "lékařském pozorování lézí. V případě podezření na nekrotizující fasciitidu pacient podstoupí CT, rozbor krve a biopsii části poraněné tkáně. Kromě uvedených diagnostických technik okamžitá průzkumná operace "užitečné pro diagnostické i terapeutické účely: po zjištění nekrotizující fasciitidy se okamžitě odstraní velká část infikované tkáně. V případě, že se infekce rozšíří do periferních oblastí, končetina je amputována."
Diferenciální diagnostika
Nekrotizující fasciitida je v počátečních stádiích poměrně složitá na diagnostiku: tato infekční forma je často mylně považována za bakteriální celulitidu. Diagnostické zpoždění odkládá terapii, v důsledku toho se riziko smrtelného výsledku přehnaně zvyšuje. Pro diferenciální diagnostiku je důležité zaměřit pozornost na některé parametry, které u infekční celulitidy nejsou příliš evidentní nebo dokonce chybí:
- Zjevná měkkost postižené kůže
- Nadměrná bolest, která je zdůrazněna na dotek
- Puchýře a podlitiny na kůži v blízkosti místa infekce
Terapie
Léčba nekrotizující fasciitidy zahrnuje:
- Chirurgická terapie: spočívá v odstranění infikovaných tkáňových chlopní, až po amputaci končetiny.Vzhledem k delikátnosti a náročnosti operace je pacient obecně podroben více chirurgickým zákrokům, které mohou souviset s transplantací kůže a tkáně.
- Podávání vysokých dávek antibiotik: Antibiotická terapie je indikována také v případě podezření na nekrotizující fasciitidu. Terapie se skládá ze směsi antibiotik, z nichž se jako nejúčinnější jeví penicilin, klindamycin a vankomycin.
- Intenzivní podpůrná terapie: užitečná při řešení hypotenze, násilné zánětlivé reakce organismu a septického šoku. Zde pacient s nekrotizující fasciitidou podstupuje transfuzi tekutin a krve.
- Hyperbarická oxygenoterapie: terapeutická strategie indikovaná pro všechny pacienty trpící destrukcí tkáně a rozsáhlými ranami.
Okamžitý zásah je nezbytný, aby se zabránilo smrtelnému výsledku pacienta s nekrotizující fasciitidou.
