Co je cervikální nedostatečnost?
O „cervikální insuficienci“ mluvíme tehdy, když - kvůli strukturální nebo funkční vadě, vrozené nebo získané - děložní hrdlo není schopno podpořit těhotenství až do svého termínu. Jinými slovy, děložní čípek představuje strukturu slabou a málo tonizovanou, což mu neumožňuje zůstat uzavřené po celou dobu těhotenství.
Rizika pro těhotenství
Během těhotenství představuje děložní hrdlo (také známý jako krk dělohy) vzácnou mechanickou oporu, která brání předčasnému opuštění plodu. Tlak vyvíjený druhým, který se zvyšuje s růstem, může vést k nadměrnému rozšíření inkontinentního děložního čípku i při absenci děložních stahů.
Cervikální insuficience - také známá jako cervikální insuficience nebo cervikální nekompetence - je proto příčinou předčasného porodu, který je v současnosti hlavní příčinou novorozenecké úmrtnosti a nemocnosti.
Incidence
Vzhledem k absenci jasných diagnostických identifikačních kritérií není výskyt cervikální nekompetence jasně stanoven, ale na základě dostupných údajů se zdá, že postihuje asi 1% porodnické populace; jinými slovy, jedna ze 100 těhotných žen má tento problém.
Příčiny
Ve většině případů je cervikální insuficience idiopatickým stavem, který nelze přičítat přesným příčinám. Cervikální nekompetence, která vzniká bez zjevné příčiny, proto zůstává neznámá, přinejmenším do prvního těhotenství, kdy může mít za následek sériové důsledky pro plod. : potrat ve druhém trimestru nebo předčasný porod.
Mezi uznávané příčiny cervikální nekompetence patří jak vrozené faktory, nicméně vzácné pozorování, tak získané faktory, jako například předchozí porodnické trauma nebo gynekologické intervence.
intrauterinní expozice diethylstilbestrolu (DES *);
Mullerovy anomálie;
anomálie pojivové tkáně;
hypoplazie;
podélná hypertrofie.
Předchozí porodnické faktory: intrapartální děložní tržné rány; nadměrná nucená dilatace krku k dobrovolnému ukončení těhotenství; extrakce závěru; multiparita; aplikace kleští
Předchozí gynekologické intervence: konizace portia; elektrochirurgické excizní postupy, instrumentální dilatace cervikálního kanálu.
Tabulka.1: Příčiny cervikální nekompetence (Centaro A, Rondinelli M. „Léčba„ cervikálně-isthmické nekompetence. “Ann Obstet Gynecol 1973; 94: 3-27).
Konizace
Konizace spočívá v odstranění malého kuželu tkáně z děložního hrdla pomocí elektrických smyček, laserů nebo skalpelů, pro diagnostické a terapeutické účely, zejména při léčbě neinvazivních cervikálních karcinomů nebo preneoplastických lézí.
Přestože se jedná o konzervativní intervenci, která zachovává „funkční a strukturální integritu dělohy, zaručující možnost budoucích těhotenství, existuje“ souvislost mezi konizací a zvýšeným rizikem předčasného porodu, zprostředkovaná „získaným a post-cervikálním neschopnost. chirurgická. Riziko je tím vyšší, čím větší je výška odstraněného kužele, což je úměrné rozsahu abnormální tkáně detekované během kolposkopie.
Jak je to nebezpečné?
Cervicoisthmická inkompetence je zodpovědná za 16% všech spontánních potratů, obvykle ve druhém trimestru, a za mnoho případů prolapsu a / nebo předčasného protržení membrán vedoucích k předčasnému porodu plodu s nízkou hmotností. Následující tabulka, riziko předčasný porod je důležitý, ale může být obsažen v časné diagnostice.
Mezi příčinami cervikální nekompetence vyniká krátký (nebo krátký, chcete -li) děložní čípek, který zase rozpoznává různé příčiny. Tento stav je diagnostikován transvaginálním ultrazvukem, který hodnotí délku děložního krku porovnáním s mezní hodnotou, která se liší v závislosti na zdrojích od 2 do 2,5 centimetru. Jinými slovy, vzniká diagnóza krátkých děložního čípku, když je děložní hrdlo kratší než 2,5 nebo 2 centimetry. Několik studií ukázalo, že šance na předčasný porod se zvyšují s délkou děložního hrdla.
* měřeno mezi 16. a 18. týdnem u žen s předchozím předčasným porodem
Diagnóza
Diagnóza cervikální nekompetence před těhotenstvím je založena převážně na více či méně sugestivní anamnéze v důsledku přítomnosti následujících rizikových faktorů:
- Historie > Potraty ve druhém trimestru (s výjimkou potratů způsobených předčasným porodem nebo odtržením placenty)
- Příběhy spontánních přerušení ve stále rannějším gestačním věku
- Historie asymptomatické cervikální dilatace až do 4-6 centimetrů
- Historie cervikálního traumatu způsobeného:
- Konizace
- Intrapartální děložní tržné rány
- Nadměrné, nucené, dilatace krku během IVG (dobrovolné ukončení těhotenství)
a na možné přítomnosti defektů, jako jsou například viditelné výsledky předchozích porodnických a / nebo chirurgických traumat, během inspekce děložního čípku.
Parametry, které mají být vyhodnoceny transvaginálním ultrazvukem k diagnostice cervikální nekompetence během těhotenství, jsou následující:
- délka děložního čípku;
- charakteristiky (šířka, délka, procento) jakéhokoli „trychtýře“ (dilatace proximální části cervikálního kanálu, která nabývá klínovitého vzhledu)
Léčba
V případě cervikální insuficience je pacientka považována za vystavenou riziku předčasného porodu. Existují dvě možnosti léčby:
- nechirurgický: klid na lůžku, zdržení se fyzické aktivity (setrvání ve stoje, gravitační síla tlačící dolů v kombinaci se špatným těsněním děložního čípku by určovala předčasné vypuzení plodu), doplnění progesteronem, použití pesar vaginální, „krátká terapie indomethacinem“ a tokolytická terapie
- chirurgické: transvaginální cervikální cerkláž (CTV) podle Shirodkarovy nebo McDonaldovy techniky, transabdominální cervikální cerkláž (CTA). Tato operace, která má být provedena v gestačním věku, obvykle kratší než 24 týdnů, zahrnuje aplikaci pásky ze syntetické tkaniny na krk dělohy, která se má odstranit před porodem, aby se posílil děložní hrdlo a zvýšila kontinence. Preventivní účinnost této intervence je různými odborníky zpochybňována, takže cerclage je obecně vyhrazena pouze pro ženy s anamnézou předčasných porodů nebo specifickými indikacemi.
