Upravil Dr. Andrea Gizdulich
Nejnovější znalosti neuromuskulární patofyziologie ukázaly, že temporomandibulární artropatie jsou výrazem generalizovanější poruchy, která postihuje celý stomatognatický systém a může zahrnovat i jiné systémy.
Nejčastěji se vyskytující změnou je intrakapsulární patologie, která klinicky začíná malými ostrými vibracemi nebo šumem, snadněji znatelnými ve fázi ústního otevírání, ale také přítomnými v závěrečné fázi, která je definována, s onomatopoickým termínem „klik“. takové disko-kondylární nekoordinace lze nalézt v anomálním zubním zápase, který spouští a podporuje patologické držení dolní čelisti tím, že nutí muskulo-artikulární systém do nejlepší možné rovnováhy. Ztráta této prekérní rovnováhy v kloubu, a tedy výskyt plně rozvinuté patologie, nastane v důsledku vyčerpání osobní adaptability a následně v důsledku selhání podpůrných struktur. Ve skutečnosti se opakuje, že dochází k patologické zubní okluzi při nuceném retruzi dolní čelisti se zpětným klouzáním kondylu a následným natažením zevního pterygoidního svalu a intra a extrakapsulárních struktur. Z prognostického hlediska je však mimořádně důležitá doba zachycení kloubního problému, která hraje dominantní roli v evoluci anatomického poškození, které je velmi často bezbolestné, a proto podceňované. V teoretické rovině je jakákoli změna zubní okluze může vést k morfologické degeneraci temporomandibulárních kloubů; tato konkrétní klinická exprese se však běžně vyskytuje u pacientů s významnou vertikální ztrátou. Přesto existují vzácné případy, kdy je možné ověřit dislokaci dolní čelisti mírného stupně, aniž by došlo ke ztrátě svislého rozměru, ale postačující ke vzniku kloubní poruchy. Za tímto účelem byla vyšetřena devětašedesátiletá žena, která si stěžovala na mírný hluk v levém temporomandibulárním kloubu. Historie také odhalila přítomnost bolesti vztahující se k samotnému kloubu s ozařováním ipsilaterálního ucha. Zdá se, že symptomatologie má velmi nedávný nástup, tj. Téměř souběžně s realizací fixní protetické rekonstrukce druhého horního levého premoláru dokončeného o několik týdnů dříve, zubním kolegou. Palpace kloubních oblastí odhaluje přítomnost otevíracího cvaknutí v levém kloubu se skromnou citlivostí retrodiskálních tkání vyšetřovaných při maximálním otevření.V žvýkacích a krčních svalech nebyla zjištěna žádná svalová bolest.
Byl proveden počítačový sken mandibulárních pohybů, aby se ověřila a měřila bez zásahu obsluhy přítomnost změn v obvyklých drahách způsobených mechanickými překážkami v pohybu kloubních hlav. Tato studie byla obohacena o simultánní analýzu v rychlost maximálního otevíracího pohybu úst a následného zavírání. Formulovaný předpoklad je s dostatečnou přesností analyzovat veškeré dislokace, odchylky nebo výchylky dolní čelisti během normálních pohybů téměř vždy spojené s nevyhnutelným zpomalením: cvaknutí kloubu musí být považováno za skutečnou anatomickou překážku, která probíhá při opětovném zachycení dislokovaného kloubního disku. Takto zaznamenané stopy zvýraznily maximální otevření 50,9 mm, ke kterému dochází s mírnou nepravidelností na čelní rovině v mezilehlých fázích otevírání a zavírání.
Rychlostní diagram na druhé straně umožnil jasně identifikovat průměrnou rychlost při otevření 267,6 mm / s a při zavírání 260,0 mm / s s vrcholy přes 400 mm / s. Méně než 20 mm od maximálního otevření je také možné zdůraznit náhlé a krátkodobé zpomalení s následným obnovením rychlosti, které se resetuje, když čelist dokončí otevírací fázi a připravuje se na další zavírání. Znovu se objeví téměř zrcadlově v posledních milimetrech uzavírací dráhy, poblíž zubního kontaktu, který zastaví pohyb.
Poté byla po dobu 45 minut aplikována nízkofrekvenční preaurikulární stimulace TENS s cílem uvolnit stomatognatické a cervikální svaly a identifikovat neuromuskulární trajektorii, která by měla být sledována z fyziologické klidové polohy, aby se dosáhlo správného zubního kontaktu.
Bylo proto provedeno nové kineziografické vyšetření k vizualizaci trajektorie neuromuskulární okluze vypočítané po dráze tažené mandibulárním pohybem, kterého je dosaženo pomocí izotonické kontrakce vyvolané elektrickou stimulací (TENS). Tato metoda je nezbytná především pro měření obvyklé okluze pacienta ve srovnání s ideální, která by měla umožnit zastavení mandibulárního výstupu po stejné trajektorii ve vzdálenosti 1,5-2,5 mm (fyziologický volný prostor) od polohy mandibulárního klidu.
Ve zkoumaném případě bylo zjištěno, že volný prostor je 1,4 mm, ale s retrudovanou polohou ve srovnání s fyziologickou polohou 0,5 mm v sagitální rovině a zarovnanou s frontální.
Přítomnost fyziologického volného prostoru a souběžné mírné sklouznutí zpět v maximální interkuspaci nás vedlo k domněnce, že jediným nezbytným zásahem bylo odstranit z povrchů zubů ty kontakty, které brání dosažení myocentrické polohy. Tento manévr důsledně prováděl vyhodnocení ne obvyklých kontaktů, ale automatických navozených stimulací TENS adekvátně zvýšilo svoji intenzitu. Neustálá potřeba nezasahovat do pacienta nás přiměla upřednostnit použití lepicích kloubních vosků před běžnými kopírovacími papíry. Tímto způsobem se tyto kontakty na špičkových svazích obvykle vyhýbaly, protože byly identifikovány proprioceptivním systémem pacienta jako škodlivé. Jakmile byly označeny demografickou tužkou, byly redukovány koronoplastikou, aby respektovaly výšku hrotu a hloubku jámy, ale usnadnily její vstup a výstup.
Téhož dne bylo provedeno nové kineziografické vyšetření, které potvrdilo správné respektování dříve změřené vertikální dimenze a podstatnou shodu mezi neuromuskulární trajektorií a obvyklou dráhou, kterou pacient cestoval nezávisle.
Pacient byl poté zkontrolován jeden týden a 1 měsíc po korekci a dálkově sledován po dobu 6 měsíců, během nichž se opakoval individuální Posseltův diagram a test rychlosti.
Pacient vykazoval klinické příznaky zlepšení během prvního a jediného dne zubní koronoplastiky a hlásil vymizení bolestivých symptomů s pozoruhodným snížením hluku kloubů, které pak přibližně po 1 měsíci zcela zmizelo.
Průběhy provedené při poslední návštěvě vykazují lepší orální otevírací kapacitu jak v kvalitativním smyslu (snížení nesrovnalostí na frontální a sagitální rovině), tak v kvantitativním smyslu (zvýšení maximálního orálního otevření). Test rychlosti také ukazuje, jak tyto pohyby probíhají, aniž by vykazovaly výrazné zpomalení v zavírací i otevírací dráze.
Všechny zkoumané parametry byly rozhodně příznivější než ty, které byly zaznamenány při první návštěvě, a pacientka potvrdila podstatný přínos korekce zubních povrchů obnovením normálního průběhu své činnosti, dříve narušené ne bodavou, ale trvalou bolestí. Tento aspekt jednoznačně popisuje patogenezi nekoordinace kondylárního disku: dysfunkční obraz neuromuskulárního systému se zapojením zevního pterygoidního svalu v obou hlavách musí být spojen se stále přítomným patologickým držením dolní čelisti stejných vláken pro retropozici.
kondylární a nutnost předělat kloubní povrchy, aby byla zajištěna funkce kloubu, jsou substrátem, ve kterém se sbíhají všechny patogenní noxy, které mění zubní spojku. Pokud jsou tyto předpoklady vždy přítomny v disko-kondylární patologii, nelze je považovat za dostačující protože, jak nám pacient dobře říká, můžete s těmito předpoklady žít v plné pohodě, pokud jsou tyto tkáně schopné odolávat stresu. Přímé poranění dolní čelisti, snaha udržet vleklý orální otvor (extrakce zubu moudrosti), mírná další okluzální destabilizace nebo dokonce žádný zjevný jev může jednoho dne vést k neschopnosti snášet další stres, a proto k určení plnohodnotné symptomatologie, kterou nelze považovat za jinou než nástup problému, který se zakořenil v blízké minulosti nebo na dálku artikulární logika představuje pouze jednu stranu poruchy, která postihuje celý stomatognatický systém i mimo něj. Na rozdíl od toho, co se věřilo v minulosti, klouby nelze považovat za dominantní v žvýkacích funkcích, ale spíše za nevinné oběti, když komplexní vnitřní a vnější ligamentózní systém utrpí někdy nenapravitelné poškození.
