Elektrokardiografické abnormality

Elektrokardiogram (EKG) je grafický záznam elektrických proudů srdce prostřednictvím svodů nazývaných standardní D1-D2-D3, unipolárních AVR-AVL-AVF a prekordiálních svodů od VI do V6.
V oblasti elektrokardiograficky detekovatelných poruch budeme uvažovat o arytmiích, atrioventrikulárních a intraventrikulárních poruchách vedení.

Arytmie znamená poruchu rytmu v důsledku zhoršené excitability nebo vedení srdečního stimulu; lze je rozdělit na hypokinetické arytmie a hyperkinetické arytmie (nebo tachyarytmie).

Hypokinetické arytmie

Sinusová bradykardie je zpomalení normální srdeční frekvence pod 50 tepů / min. Hodnocení bradykardie musí brát v úvahu tréninkové podmínky subjektu ve sportu; ve skutečnosti u trénovaného subjektu nemá velmi nízká srdeční frekvence (f.c.) v klidu (např. 35 tepů / min) žádný patologický význam.

Pokud je klidová srdeční frekvence nižší než 30 tepů / min, bude studována srdeční frekvence.ve stresu, s provedením ergometrického testu a dynamického EKG (EKG-Holter) během tréninku.
Sinoatriální blok, ke kterému dochází, když se podnět vytvořený v sinusovém uzlu nepřenáší pravidelně do síní, není pro sport kontraindikací, pokud po zátěžovém testu zmizí.
Atrioventrikulární bloky (A-V) jsou poruchy vedení stimulu z síní do komor; funkční nebo organické povahy, mohou být umístěny na různých úrovních vodivých drah a mohou mít různé stupně.
V A-V bloku I stupně dochází ke zpoždění A-V vedení, bez přerušení průchodu podnětu do komor. EKG ukazuje prodloužení segmentu PR. Blok A-V druhého stupně spočívá v periodickém přerušení průchodu stimulu z síní do komor; rozlišují se dva hlavní typy: Luciani-Wenckebackova období nebo typ Mobitz I a typ Mobitz II. Nakonec v A-V bloku III. Stupně dochází k úplnému přerušení A-V vedení stimulu.
Vagální hypertonus, charakteristický pro sportovce, je většinou zvýrazněn vytrvalostním tréninkem a často upřednostňuje nástup hypokinetických arytmií.
V případě bloků A-V stupně I a Mobitova typu I má zmizení poruchy s námahou benigní význam. Ve zbývajících případech jsou vyžadovány následné testy, jako je dynamické EKG zaznamenávané po dobu 24 hodin, včetně školení.
Poruchy intraventrikulárního vedení spočívají ve zpoždění nebo přerušení šíření podnětu na úrovni pravé nebo levé větve. Zpoždění může být neúplné nebo úplné v závislosti na amplitudě komplexu QRS (menší nebo větší než 0,11 s).
Neúplný blok pravé větve sám o sobě není kontraindikací sportovních aktivit; kompletní blok pravé větve a bloky levé větve s QRS kratší než 0,11 s vyžadují provedení dalších testů (test maximálního úsilí, echokardiogram). Úplné zablokování levé větve kontraindikuje sportovní aktivitu.

Tachyarytmie (hyperkinetické arytmie)

Extrasystoly jsou očekávané údery, které pocházejí z ektopického centra, které může být atrioventrikulární, junkční nebo ventrikulární. Mohou být způsobeny jakýmkoli typem srdečního onemocnění, objevují se po některých protidrogových terapiích, jsou sekundární ke zneužívání kávy a tabáku; často neexistuje žádná konkrétní příčina pro určení jejich nástupu. Obecně nezpůsobují subjektivní poruchy, maximálně mohou cítit pocit palpitace.
U atrioventrikulární vratné tachykardie (TRAV) zahrnuje reentry obvod AV uzel a / nebo jednu nebo více doplňkových cest.
Při junkční vratné tachykardii je reentry obvod umístěn uvnitř a kolem intra a periodického AV uzlu.
Paroxysmální fibrilace síní může vzniknout samostatně nebo jako komplikace vysokofrekvenční vratné tachykardie.

Elektrogenní mechanismy vzniku a přerušení vratných tachykardií byly rozsáhle studovány a jsou často více než snadno reprodukovatelné v endokavitárních a / nebo transesofageálních elektrofyziologických studiích. V jedné z větví obvodu (jednosměrný blok) a dostatečně zpožděný podél druhé větve, aby byl shledán znovu excitovatelným v retrográdním směru dříve blokované cesty (fenomén opětovného vstupu).
Tepová frekvence (HR) během vratné tachykardie závisí na:
- rozměry obvodu pro opětovný vstup;
- elektrofyziologické vlastnosti (refraktérnost / rychlost vedení) tkání, které tvoří anatomický obvod;
- úroveň adrenergní aktivace.

U některých pacientů může tachykardie vzniknout spontánně nebo je indukovatelná pouze při zátěži. Diferenciální diagnostika mezi dvěma typy tachykardie, anomální atrioventrikulární a junkční cestou, je nejčastěji možná pomocí elektrokardiografického intraesofageálního záznamu, na základě doby trvání. ventrikuloatriálního intervalu během tachykardie. Stejnou metodou je možné ve většině případů v přítomnosti aberance QRS rozlišit ortodromní vratnou tachykardii s frekvenčně závislým blokem větví (puls klesá podél normálního atria -komorová dráha a stoupá po anomální dráze), antidromní tachykardií (impuls klesá po anomální dráze a jde opět nahoru po normální atrioventrikulární dráze): v tomto druhém případě je AV interval kratší než VN. "
V průběhu trvalé fibrilace síní je možné pozorovat údery s různým stupněm VEP. Za této podmínky je obzvláště důležité kvantifikovat procento předem buzených úderů, minimální interval R-R a průměrný interval R-R mezi dvěma prebuzenými údery, parametry považované za významné pro stanovení rizika sekundární komorové desynchronizace.
Je však třeba zdůraznit, že arytmická událost u subjektu s VP je výsledkem více kauzálních faktorů, které nelze vždy kvantifikovat, lišících se podle prevalence sympatických nebo parasympatických neurovegetativních účinků v srdci, které je jinak zdravé., Ačkoli existuje jsou hlášeny případy, kdy nástup paroxysmálních tachyarytmií určitě souvisí s fyzickou námahou, skutečná arytmogenita téhož u sportovců s VP je stále kontroverzní. Je třeba mít na paměti, že atletická kondice mění autonomní tón v různé míře v závislosti na typu a stupni tréninku a že v „oficiálním soutěžním závazku, zejména v extrémních podmínkách, vstupují do hry další prvky, jako především psychologické stres, „jehož entita se může u jednotlivce výrazně lišit v závislosti na charakteristikách osobnosti. Prevalence adrenergních účinků může být rizikovým faktorem trvalé fibrilace síní u sportovce s doloženou přecitlivělostí abnormální dráhy na katecholaminy, zatímco u jiných subjektů může usnadnit preferenční vedení v AV uzlu. V tomto ohledu řada studií nyní ukázala, že u subjektů s VP je riziko ventrikulární fibrilace a náhlé smrti větší při dokumentaci:
- anamnéza spontánní fibrilace síní a / nebo vysokorychlostní vratná tachykardie;
- přítomnost více anomálních cest;
-minimální předem excitovaný R-R interval během fibrilace síní <250 ms v klidu (<210 ms při námaze).

Prognostická hodnota, která má být dána délce antegrádní refrakterní periody anomální dráhy, je stále kontroverzní, zvláště je -li hodnocena nepřímo. Ve skutečnosti, zatímco hodnoty nižší než 270 ms v klidu jsou považovány za rizikový faktor, „zjištění hodnot vyšších než 270 ms s jistotou nevylučuje riziko fatálních arytmických komplikací, protože přechodné a nepředvídatelné změny refrakternosti jsou možné, někdy spojené s nadpřirozeným vedením (v praxi rychlejším než obvyklým) v akcesorních drahách. S ohledem na to je proto vhodné dynamické hodnocení elektrofyziologických parametrů pomocí transesofageální elektrofyziologické studie opakované v několika sezeních. Reprodukovatelnost nedávno validovaná metoda je určitě adekvátní tam, kde je tato technika vhodně použita.

Extasystoly, které zmizí během a po námaze, jsou považovány za bez patologického charakteru; naopak, když přetrvávají nebo se zvyšují po námaze nebo se projevují některými charakteristikami (opakování, vysoká frekvence, polymorfismus v případě komorových extrasystol), je nutná diagnostická studie k vyloučení patologické příčiny jejich determinismu.
Hyperkinetické arytmie jsou flutterová a síňová fibrilace, paroxysmální supraventrikulární tachykardie, ventrikulární tachykardie, složitější formy různé etiologie, které vždy vyžadují hloubkové kardiologické vyšetření, v některých případech až po elektrofyziologickou studii (záznam aktivity převodního systému, zvláště Jeho svazek zavedením konkrétních elektrod do srdečních dutin).

Kurátor: Lorenzo Boscariol