Definice pleurální tekutiny
Definuje se to samo pleurální tekutina tekutina vložená mezi dva serózní listy, které tvoří pohrudnici, ta dvojitá vrstva pojivové tkáně, která má funkci podpírat a pokrývat plíce. Pro usnadnění dýchání je nezbytné dostatečné množství pleurální tekutiny: tato kapalina působí jako lubrikant a klouže po dvou serózních plátech.
Některé patologie mohou upřednostňovat akumulaci tekutiny v pleurální dutině: v takových situacích je analýza pleurální tekutiny nezbytná k identifikaci vyvolávající příčiny. Chemicko-fyzikální, mikrobiologické a morfologické vyšetření pleurální tekutiny je velmi užitečné pro sledování definitivní diagnózy, s vyloučením nebo potvrzením klinického podezření formulovaného prostřednictvím předběžných testů.
Tvorba a reabsorpce
Produkce pleurální tekutiny, stejně jako u všech tekutin vložených mezi cévní a extravaskulární stranu, je silně podmíněna Starlingovým zákonem. Tento zákon popisuje roli hydrostatického tlaku a onkotického tlaku při pohybu tekutiny (pleurální tekutiny) přes kapilární membrány.
- Hydrostatický tlak upřednostňuje filtraci, tedy únik kapaliny z kapilár směrem k pleurální dutině; tento tlak závisí na gravitačním zrychlení krve způsobené srdcem a cévní průchodností, takže čím větší je arteriální tlak a tím vyšší je hydrostatický tlak a naopak. Jak je znázorněno na obrázku, hydrostatický tlak převládá na úrovni krevního tlaku. arteriální konce kapilár.
- Koloidosmotický tlak (nebo jednoduše onkotický) plazmatických proteinů přitahuje kapalinu směrem dovnitř kapilár, čímž podporuje reabsorpci pleurální tekutiny. Jak se koncentrace bílkovin v krvi zvyšuje, zvyšuje se onkotický tlak a rozsah reabsorpce; naopak, v krvi chudé na bílkoviny je onkotický tlak nízký a reabsorpce menší → větší množství tekutiny se hromadí v pleurální dutině, jak se to děje v případě závažných onemocnění jater se sníženou syntézou plazmatických proteinů v játrech.
Je důležité zdůraznit, že onkotický tlak plazmatických proteinů je vždy vyšší než tlak vyvíjený proteiny pleurální tekutiny přítomný v mnohem nižších koncentracích.Jak je znázorněno na obrázku, onkotický tlak převládá na úrovni žilního konce kapilár.
Za fyziologických podmínek je entita dvou procesů (hydrostatická a onkotická) vyvážená → neexistuje žádná variace pleurální tekutiny
Plicní oběh, který zavlažuje viscerální pleuru, má onkotický tlak shodný s tlakem obecné cirkulace, ale v jeho kapilárách je hydrostatický tlak výrazně nižší, odhaduje se přibližně o 20 cm H2O méně.
- Ve viscerální pleuře má pleurální tekutina tendenci být tažena z pleurální dutiny směrem ke kapilárám: z tohoto důvodu převládají síly zpětného toku tekutiny směrem do intravaskulárního kompartmentu.
Jemné prolínání mezi reabsorpční a filtrační silou v kombinaci s propustností kapilární stěny, celkovým povrchem dvou pleurálních membrán a filtračním koeficientem zaručuje rovnováhu mezi produkcí a reabsorpcí kapalin obsažených v pleurální dutině.
Porušení rovnováhy těchto sil může poslat všechny mechanismy regulace a kontroly do vývrtky. Zvýšení hydrostatického tlaku, spojené se snížením onkotického tlaku a tlaku uvnitř pleurálního prostoru, může také upřednostňovat závažná onemocnění, jako je pleurální výpotek.
Starlingův zákon
Starlingův zákon Q = K [(čepice Pi - Pi pl) - σ (π cap -π pl)]
[(Čepice Pi - Pi pl) - σ (π čepice - π pl) → čistý filtrační tlakQ → průtok kapaliny [ml / min]
K → filtrační konstanta (konstanta proporcionality) [ml / min mmHg]
Pi → hydrostatický tlak [mmHg]
π (pi) → onkotický tlak [mmHg]
σ (sigma) → koeficient odrazu (užitečné pro hodnocení schopnosti kapilární stěny odolávat toku proteinů vzhledem k vodě)
Obecnosti a typy
Vzorek pleurální tekutiny je odebrán aspirací, speciální jehlou zavedenou přímo do hrudní dutiny (thoracentéza).
Pokud jde o elektrolyty, je složení pleurální tekutiny velmi podobné plazmě, ale - na rozdíl od druhé - obsahuje nižší koncentraci bílkovin (<1,5 g / dl).
Za fyziologických podmínek je v pleurální dutině vytvořen subatmosférický tlak, tedy záporný (odpovídá -5 cm H2O). Tento tlakový rozdíl je nezbytný pro podporu adheze mezi dvěma serózními membránami pleury: tím dojde ke kolapsu pleura je vyloučena.
Obsah glukózy v pleurální tekutině je obvykle podobný obsahu krve. Koncentrace glukózy se může snížit v přítomnosti revmatoidní artritidy, SLE (systémový lupus erythematosus), empyému, novotvarů a tuberkulózní pleurisy.
Hodnoty pH pleurální tekutiny jsou také velmi podobné hodnotám krve (pH ≈ 7). Pokud tato hodnota výrazně poklesne, je velmi pravděpodobná diagnóza tuberkulózy, hemotoraxu, revmatoidní artritidy, novotvarů, empyému nebo prasknutí jícnu. Jinak pleurální tekutina přebírá vlastnosti transudátu.
Amyláza pleurální tekutiny je zvýšena v případech neoplastického šíření, ruptury jícnu a pleurálního výpotku spojeného s pankreatitidou.
Pleurální tekutina vykazuje v 70% případů citrínově žlutou barvu. Chromatická variace může být synonymem pro probíhající patologii:
- Přítomnost krve v pleurální tekutině (načervenalé zabarvení ve vzorku tekutiny) může být příznakem plicního infarktu, tuberkulózy a plicní embolie. Tento klinický stav je známý jako hemotorax.
- Mléčná pleurální tekutina na druhé straně označuje přítomnost kilogramu v pleurální dutině (chylothorax). Podobný stav může nastat v důsledku rakoviny, traumatu, chirurgického zákroku nebo jakéhokoli prasknutí hrudního kanálu. Pseudochylothorax (bohatý na lecitin-globuliny) se zdá být častěji důsledkem tuberkulózních onemocnění a revmatoidní artritidy.
- Hnisavý aspekt pleurální tekutiny nabývá dalšího patologického významu: hovoříme o plicním empyému, expresi tuberkulózy, subfrenických abscesech nebo bakteriálních infekcích obecně.V tomto případě je pleurální tekutina bohatá na neutrofilní granulocyty.
- Když pleurální tekutina nabude nazelenalé nebo oranžové barvy, je velmi pravděpodobné přítomnost vysokého množství cholesterolu.
Analýza pleurální tekutiny poskytuje představu o možné patologii, která postihuje pacienta: v tomto ohledu se rozlišuje mezi exsudativní a transudativní pleurální tekutinou.
Exsudativní pleurální tekutina
Definice:
- Exsudát je tekutina různé konzistence, která se tvoří během akutních zánětlivých procesů různého druhu a hromadí se v tkáňových mezerách nebo v serózních dutinách (pleura, peritoneum, perikard).
- transudát nevzniká v důsledku zánětlivých procesů a jako takový postrádá proteiny a buňky; místo toho pochází ze zvýšení žilního tlaku (tedy kapilárního), při absenci zvýšené vaskulární permeability.
EXUDÁTY mohou být expresí jak zánětlivých procesů pleury, tak novotvarů. Pleurální exsudát má vysoký obsah bílkovin (> 3 g / dl) a hustotu obecně vyšší než 1,016-1,018.
Exsudativní pleurální tekutina je bohatá na lymfocyty, monocyty, neutrofily a granulocyty; tyto zánětlivé buňky jsou expresí výpotků typických pro bakteriální infekce, druhy trpí Staphylococcus aureus, Klebsiella a další gramnegativní bakterie (typické pro empyém). Detekce exsudativní pleurální tekutiny vyžaduje diferenciální diagnostiku. Nejčastějšími příčinami exsudativního pleurálního výpotku jsou revmatoidní artritida, rakovina, plicní embolie, lupus erythematosus, zápal plic, trauma a nádor.
Exsudativní pleurální tekutina
Poměr pleurální tekutiny / plazmatické bílkoviny> 0,5
LP proteiny> 3 g / dl
LDH v pleurální tekutině / LDH plazmě> 0,6
Pleurální tekutina LDH> 200 IU (nebo v každém případě větší než 2/3 horní hranice referenčního rozmezí pro LDH v séru)
pH 7,3-7,45
Transudativní pleurální tekutina
Transudativní pleurální tekutina je výsledkem zvýšení hydrostatického tlaku v kapilárách spojeného se snížením onkotického tlaku. V podobných situacích jsou pleury zdravé. Detekce transudativní pleurální tekutiny je často výrazem cirhózy, městnavého srdeční selhání, nefrotický syndrom a plicní embolie, stavy spojené se snížením plazmatických proteinů (↓ onkotický tlak) a / nebo zvýšením krevního tlaku (↑ hydrostatický tlak). Hodnota pH transudativní pleurální tekutiny je obecně mezi 7,4 a 7,55.
Diferenciální diagnostiku mezi exsudátem a transudátem lze získat měřením proteinů a LDH v pleurální tekutině a v séru.
