Papilledema

Všeobecnost

Papilledema (nebo edém optického disku) je otok optického disku, což je část sítnicové roviny, která odpovídá původu optického nervu (dvojice hlavových nervů II). Na této úrovni ve skutečnosti axony se sbíhají asi o jeden milion gangliových buněk sítnice a chystají se opustit oční kouli směrem k diencephalonu. Jinými slovy, optický disk představuje začátek nervových drah zapojených do vidění, schopných přenášet informace ze sítnice do zraková kůra.

Papilledema v užším smyslu je způsoben zvýšeným tlakem uvnitř mozku (intrakraniální hypertenze) a může být spojen s traumatem, nádory, abscesy nebo mozkovým krvácením. Tato patologická událost bohužel nezpůsobuje časné příznaky, i když vidění může být přechodně narušeno.
Diagnóza se stanoví pomocí oftalmoskopie, po níž následují další vyšetření, obvykle neuroradiologická, zaměřená na identifikaci příčiny.

Terapie je zaměřena na základní onemocnění a musí být nastavena v co nejkratším čase, aby se předešlo trvalým výsledkům pro zrakový aparát nebo horším následkům sekundárních k intrakraniální hypertenzi.

Optický disk: co to je?

Optický disk (nebo optický disk) je malá oválná oblast sítnicové roviny o průměru 1,5-2 milimetrů a bělavé barvy. Tato oblast se nachází nízko a mediálně od zadního pólu oka, nazálně k makule, má dobře definované okraje a plochý nebo vyhloubený povrch ve středu.
Optický disk je jedinou slepou oblastí sítnice, protože neobsahuje fotoreceptory.
Ze středu optického disku vystupují cévy zásobující oko.

Patogeneze

Edém optického disku sekundární k intrakraniální hypertenzi je téměř vždy bilaterální, takže oba optické nervy vypadají oteklé.
Výskyt tohoto znaku závisí na „zvýšení tlaku v oblasti mezi arachnoidními meningy a pia mater, které obklopují zrakový nerv, komunikují s endokraniálním subarachnoidálním prostorem a naplněné mozkomíšním mokem (také nazývaným CSF nebo mozkomíšní mok). Zvýšení intrakraniálního tlaku se proto přenáší přes CSF také uvnitř pochvy zrakového nervu, což způsobuje stlačení kolem něj a otok axonů za optickým diskem. Tento jev také brání žilnímu návratu centrální žilou sítnice, která probíhá uvnitř zrakového nervu a odvádí krev z oka.
V počáteční fázi je optický disk hyperemický a bez normálního fyziologického výkopu; okraje bobtnají, stoupají v sítnicové rovině a stávají se rozmazanějšími. Následně se objeví žilní stagnace papilárních žil, které vypadají přetížené a mohou podléhat častému krvácení.

V pokročilejších fázích může optický disk podstoupit atrofii, což je stav, který zahrnuje degeneraci zrakového nervu a nástup závažných poruch zraku.

Příčiny

Papilledema je známkou zvýšeného intrakraniálního tlaku.
Příčiny zahrnují:

• Primární nebo sekundární nádor na mozku;
• Mozkový absces;
• Úraz hlavy;
• Mozkové krvácení;
• Meningitida;
• Encefalitida;
• Arachnoidní adheze;
• Trombóza kavernózního nebo durálního sinu;
• Pseudotumor cerebri (idiopatická intrakraniální hypertenze).

Příznaky

Edém optického disku zpočátku neovlivňuje zrak: zraková ostrost a pupilární světelný reflex jsou obvykle normální. V pozdějších fázích se však objevuje rozmazání zraku, přerušované skotomy, defekty zorného pole a diplopie. Kromě toho se u pacientů mohou projevovat příznaky způsobené „zvýšeným intrakraniálním tlakem: tryskové zvracení, bolest hlavy, tinnitus, parestézie a změny vědomí.
Na druhou stranu dochází k jasnému poklesu zrakové kapacity s nástupem progresivní atrofie zrakového nervu, kterému předcházejí epizody letmé amaurózy (přechodná slepota).

Diagnóza

Klinické hodnocení papilémy začíná pozorováním očního pozadí oftalmoskopem. Toto vyšetření odhalí ucpané a klikaté sítnicové žíly a hyperemický optický disk s měkkými okraji. Při oftalmoskopickém vyšetření se dále může objevit krvácení v papilárních a peripapilárních oblastech, ale nikoli na periferii sítnice.
Oftalmoskopie může poskytnout nález podobný nálezu papilárního infarktu zrakového nervu, papillitidy nebo intraorbitální optické neuritidy, proto musí být výsledek vyšetřování integrován s anamnézou, vyšetřením zrakové funkce a vyšetřováním neuroimagingu. Vyšetření zorného pole může detekovat zvětšení slepého úhlu oka.
Pokud existuje klinické podezření na papilémy, je třeba neprodleně provést gadoliniovou magnetickou rezonanci (MRI) nebo kontrastní počítačovou tomografii (CT). Tyto testy jsou nezbytné k vyloučení přítomnosti nitrolební hmoty. Jakmile je vyloučena přítomnost intrakraniální léze zabírající prostor, měla by být provedena lumbální punkce a měření tlaku mozkomíšního moku (CSF).

Diferenciální diagnostika

Termín „papilema“ je přísně vyhrazen pro otok optického disku odkazující na zvýšení intrakraniálního tlaku. Izolovaný otok optického disku bez hypertenze CSF (způsobený například optickou neuritidou nebo ischemickou optickou neuropatií) se místo toho označuje jednoduše jako „edém optického disku“.
Otok optického disku se ve skutečnosti vyskytuje také v jiných patologických procesech. Může to být zejména důsledek zánětu (včetně optické neuritidy, uveitidy a papillitidy), cévních příhod (arteriální hypertenze, ischémie, trombóza a obstrukce cév), traumatu, infekční infiltrace, orbitálních a nitroočních nádorů, dědičných faktorů (pseudo-papillitida) ) a toxicita z léčiv nebo exogenních látek (např. otravy arsenem a anorganickým olovem).
Diferenciální diagnostika vyžaduje důkladné oftalmologické vyšetření. Papillema sekundární k intrakraniální hypertenzi je typicky oboustranná. Edém optického disku je na druhé straně často jednostranný a zahrnuje časné poruchy zraku a změny v chromatickém smyslu.

Léčba

Léčba musí být zahájena co nejdříve. Typ terapeutické intervence závisí na etiologii papillema a má za cíl snížit intrakraniální tlak.
Pokud se to nevrátí k normálním hodnotám, může ve skutečnosti dojít k „atrofii zrakového nervu. Tato komplikace zahrnuje vážné snížení vidění spojené s dalšími závažnými neurologickými následky.