Skolióza jako přirozený postoj - Idiopatická skolióza: staré a nové pojmy, klinický případ

Upravil Dr. Giovanni Chetta

Diagnostika skoliózy

Skolióza je často identifikována náhodou kvůli jejím estetickým důkazům nebo pomocí instrumentálních vyšetření (rentgenové snímky, magnetické rezonance atd.) Prováděných z jiných důvodů.
Některé příznaky, které mohou vzbudit podezření na skoliotickou přítomnost, jsou:

Zjevná nerovnost dvou trojúhelníků velikosti;
Rameno výrazně lepší než kontralaterální;
Zjevné naklonění (a rotace) pánve;
Jedna lopatka je mnohem výraznější než druhá;
Zjevný sklon hlavy a / nebo celého těla k jedné straně;
Zjevný rozdíl v pravé plantární podpoře ve srovnání s levou.

Během návštěvy specialisty je subjekt obvykle vyšetřován staticky a dynamicky ve třech polohách: ve stoje (zarovnání ramen, boků, velikostních trojúhelníků, hrudníku, pánve, lopatek, olovnice), přední flexe nebo Adams (vyšetření zarovnání obratlů a hrb pomocí scoliosometru), poloha vleže (ověření délky dolních končetin, páteře a paravertebrálního svalstva).

Pohyby hlavy a trupu se provádějí také za účelem hodnocení pohyblivosti kloubů a pružnosti svalových vazů.
Bohužel se příliš málo testů provádí také na propriocepci, zejména na hlavních kloubních závěsech, a na motorické koordinaci, která má podle mého názoru zásadní význam. Ve skutečnosti je třeba zdůraznit, že páteřní deformace, jako je skolióza, vykazují převládající zapojení hlubokého posturálního svalstva složeného z typu I, červeného, pomalého záškubu (pomalé škubnutí) a odolných svalových vláken, protože představují pomalý oxidační proces (pomalý oxidační ). Tato svalovina je svou povahou a funkcí silně spojena s proprioceptivními podněty. Tyto svaly (také definované jako fázické) na základě své reflexní interpretace určují okamžik za okamžikem specifický trojrozměrný postoj myofasciální tensegritové sítě (popsané níže), a proto kromě páteřních křivek i celé držení těla .

Na základě toho všeho je formulována počáteční diagnóza a hypotézy (které lze pouze přibližné) o stupni opravitelnosti skoliotické křivky.

Když vizuální vyšetření zvýrazní existenci skoliózy, provede se zjevně hloubkové vyšetření prostřednictvím specifických instrumentálních vyšetření. Mezi těmi dosud nejpoužívanějšími jsou rentgenové snímky prováděné ve stoje a v některých případech v poloze na zádech (ohybový test nebo Adamsův test, boční ohýbání). Rentgenové snímky umožňují „strukturální analýzu obratlů, zvýraznění jakýchkoli vad / deformací a výpočet Cobbova úhlu“.

Limity Cobbova úhlu, rentgenové snímky a scoliosometr

„Zlatý standard“, který se v mezinárodním měřítku stále používá k měření skoliotické křivky, je „Cobbův úhel (úhel zakřivení): úhel tvořený“ průsečíkem dvou přímek tečných k horní a dolní desce první a „poslední obratel postižený skoliózou. Cobbův úhel se pro pohodlí měří na rentgenové destičce pomocí dalšího úhlu získaného protínáním kolmic se dvěma popsanými tečnými čarami.
Podle různých autorů se věří, že je v přítomnosti skoliózy, když vypočítaný Cobbův úhel přesáhne 5 °, přes 20 ° lze ortézu předepsat, přes 40-45 ° operaci.

Pokud jde o Cobbův úhel, je třeba mít na paměti, že se jedná o grafické měření prováděné na rentgenografické desce, dvourozměrné a podléhající chybám při sledování, interpretaci a čtení. Klinická hodnota Cobbova úhlu ve skutečnosti vede k první místo z difúze této jednotky měření, protože z biomechanického hlediska není Cobbův úhel lepší než jiné jednotky měření ani z hlediska předvídatelnosti, ani z hlediska přesnosti. Měření boční odchylka rekonstruované páteře představuje například platnou alternativu. Ve skutečnosti to umožňuje jednodušší grafické určení s ohledem na Cobbův úhel: nakreslí se přímka spojující krční obratle VII a bederní obratel IV a určí se jeho délka (Y), kolmá vzdálenost nakreslená mezi Y a středem apikální obratle skoliotické křivky představují laterální odchylku (X1). V případě skoliózy s dvojitou křivkou se měří dvě boční odchylky (X1 a X2) a relativní boční odchylka = (X1 + X2) / Y .

Relativní boční odchylka je tedy bezrozměrné měření, které navíc nevyžaduje výpočet úhlů. Z boční odchylky je pak možné vypočítat Cobbův úhel pomocí vzorce: Cobbův úhel = relativní boční odchylka x 3,84 .
Relativní laterální odchylka 5, stanovená radiograficky, tedy odpovídá cca. 20 ° Cobb. Při transformaci z laterální radiografické odchylky na rekonstruovanou páteř pomocí rasterstereografické metody (popsané v kapitole „Klinický případ“) je třeba počítat s chybou 5-6 ° Cobb. Tato chyba se však relativizuje během sledování, ve kterém je rozhodující reprodukovatelnost měření a identifikace možného zvýšení Cobbova úhlu. Protože opakovatelnost relativní rasterstereografické boční odchylky je podobná radiografické, je tato transpozice výsledků tedy možná. Měření relativní boční odchylky rekonstruované páteře pomocí rasterstereografické metody proto představuje platnou alternativu v diagnostice skoliózy (Hackemberg, 2003).

Cobbův úhel navíc není schopen poskytnout měřítko asymetrie nebo estetického vzhledu zad. Vnější vzhled mnohočetné skoliózy se stejným stupněm Cobbova úhlu se může ve skutečnosti značně lišit (například dvojité křivky jsou esteticky méně evidentnější než ty s křivkou, protože jsou více kompenzovány), protože postrádají komponenty asymetrie: boční odchylka a rotace.Pro kvantifikaci estetické vady by proto bylo vhodné identifikovat rozsah laterální odchylky a příčné rotace; parametry, které lze detekovat pomocí rastrová stereografie.

Jak již bylo popsáno, klinické vyšetření subjektu postiženého skoliózou obvykle zahrnuje také vyšetření zad v přední flexi (Adamsův test). K kvantifikaci rozsahu symetrie se obecně používá scoliosometr. V této souvislosti je třeba poznamenat, že nesprávné polohy pánve (např. V důsledku rotace nebo přítomnosti heterometrií dolních končetin) mění toto hodnocení a způsobují torzi, která může být mylně považováno za hrbolek skoliotické povahy (Upadhyay et al, 1987). Specifické studie ukazují, že Adamsův test se nezdá vhodný pro dostatečné spolehlivé posouzení anomální rotace povrchu zad a obratlů. Na jedné straně poloha u anteflexe má tu výhodu, že umožňuje snadnější pozorování hrbů „zkoušejícím“, na druhou stranu hlavní nevýhoda spočívá ve skutečnosti, že variace dorzální morfologie v přechodu ze vzpřímené do ohnuté polohy není jednotné a liší se od jednotlivce k jednotlivci (Hackemberg, 2003 - Cote, 1998 - Grossman, 1995). Četné studie (Bunell, 1984 -Murrel et al, 1993 -Pearsall et al, 1992) zjistili, že použití skliosometru není z klinického hlediska příliš spolehlivé. Měření prováděná pomocí skliosometru ve skutečnosti nejsou příliš přesná a málo reprodukovatelná a mají tendenci výrazně podceňovat skutečný rozsah bederního a kostního hrbolu přítomného jak v přední flexi, tak ve stoje. I zde představuje rasterstereografie díky typu morfologické analýzy, kterou lze provést, v tomto ohledu platnou alternativu.

Klinický význam morfologické analýzy kmene jako alternativy k radiografickému strukturálnímu vyplývá ze tří důležitých faktorů:

Potřeba vyhýbat se podrobování subjektů, obecně mladých (a tedy citlivějších), pravidelným radiologickým kontrolám s následným zatížením zářením a souvisejícím onkogenním rizikem.
Špatná spolehlivost rentgenových vyšetření v trojrozměrných změnách páteře (rentgenové snímky neumožňují přesně určit rotaci obratlů, parametr velkého klinického významu při hodnocení deformity páteře).
Nemožnost objektivně vyhodnotit estetický aspekt vyplývající z morfologické vady, což je faktor, který má pro předmět velký význam, pomocí rentgenových snímků a klinického vyšetření.

Studie proto potvrzují klinický význam rasterstereografie v morfologické analýze trupu ve vztahu k diagnostice a sledování páteřních deformací (skolióza, dorzální hyperkyfóza, bederní hyperlordóza atd.), Které jsou rovněž důležité, stejně jako v pre a post operační fáze. s ohledem na potřebu podrobovat subjekty obecně mladého nebo dětského věku pravidelným radiologickým kontrolám s následným zatížením zářením (rentgenové záření), které má za následek značné zvýšení onkogenního rizika, a to navzdory špatné spolehlivosti radiografických vyšetření v trojrozměrné morfologické deformace páteře, jako je skolióza Díky tomuto inovativnímu systému se v Německu snížilo radiografické vyšetřování pacientů o více než 70% (Hackemberg, 2003).
Rentgenové vyšetření naopak hraje nezastupitelnou roli při zvýraznění, jak již bylo řečeno, jakýchkoli kostních strukturálních defektů, zejména obratlových.