Toxický megakolon

Všeobecnost

Toxický megakolon je „abnormální plynná distenze tlustého střeva s akutním nástupem, nezávislá na obstrukčních procesech. Hlavní celková nebo segmentální dilatace stěn koliky způsobuje příznaky jako otok a bolest břicha, horečka a šok.

Toxický megakolon je velmi závažný stav a může být smrtelný, pokud není léčen s nejvyšší naléhavostí a vhodným způsobem. Atribut „toxický“ jej odlišuje od jiných netoxických forem kolické distenze, jako jsou vrozené (Hirschsprung), idiopatické nebo pseudo-obstrukční (Ogilvieův syndrom). Zejména mluvíme o toxickém megakolonu, abychom zdůraznili přítomnost symptomů systémové toxicity (jako je mentální zmatenost), které lze přičíst změnám homeostázy elektrolytů a acidobazické rovnováze.

Příčiny

Poruchy spojené s toxickým megakolonem

• Chronické zánětlivé onemocnění střev
  • Ulcerózní kolitida
  • Crohnova nemoc
• Infekční kolitida
  • Salmonella, Shighella, amébová kolitida
  • Clostridium difficile (pseudomembranózní kolitida)
  • Cytomegalovirová kolitida
• HIV / AIDS
• Chemoterapie rakoviny
• Ischemická kolitida, zejména u starších osob
• Komplikace divertikulárních onemocnění, zejména u starších osob
• Stenóza rakoviny tlustého střeva, zejména u starších osob
• Sepse, šokové stavy, MOF atd.

Toxický megakolon je komplikací zánětlivého onemocnění střev. Ulcerózní kolitida a Crohnova choroba představují nejčastější příčiny toxického megakolonů v Itálii a dalších průmyslových zemích, zatímco v rozvojových regionech a mezi oslabenými pacienty převládají toxické megakolonky způsobené infekčními procesy tlustého střeva vedoucí ke kolitidě. Pseudomembranózní.

Na rozdíl od toho, co se děje u běžné kolitidy, v přítomnosti toxického megakolónu se zánětlivý proces neomezuje pouze na povrchové vrstvy střevních stěn (sliznice), ale jde také hluboko do submukózních, svalových a serózních tunik. Ovlivněním nervových zakončení plexus může zánětlivý proces způsobit svalovou paralýzu tlustého střeva se zastavením progrese enterického obsahu a následnou distenzí. V důsledku zvýšeného tlaku dochází k postupnému uzavírání místních žilních a arteriálních cév, což usnadňuje nekrotické a perforační procesy a dále je narušena absorpce vody a elektrolytů střevní sliznicí.

Například toxický megakolon komplikuje 5 až 10% případů ulcerózní kolitidy, zatímco u lidí s Crohnovou chorobou je vzácnější. Dnes, díky příchodu nových biologických léků, které umožňují lepší kontrolu zánětu, je nástup toxického megakolon jako komplikace ulcerózní kolitidy stále vzácnější. Často se vyskytuje jako akutní počáteční epizoda, méně často během fáze a zřídka u chronických a kontinuálních forem ulcerózní kolitidy Obecněji terapeutické a farmakologické pokroky (např. antibiotické terapie a antiretrovirová léčiva) snížily výskyt toxického megakolon jako komplikace výše uvedených onemocnění. I léky však mohou být rizikovými faktory pro nástup toxického megakolonů; je tomu tak například u dlouhodobých antibiotických terapií, které nejsou kompenzovány příjmem probiotik: taková léčba může způsobit střevní dysbiózu s výběrem rezistentních kmenů (Clostridium difficile pseudomembranous kolitida, běžná v nemocničním prostředí a obtížně léčitelná). Dokonce i protiprůjmová, narkotika nebo anticholinergika - podávaná k léčbě ulcerózní kolitidy, m. Crohnova choroba nebo banální gastroenteritida, možná virová - mohou upřednostňovat nástup toxického megakolon zpomalující až zastavující střevní peristaltiku

Příznaky a komplikace

Další informace: Toxické příznaky megakolonů

Klinicky se toxický megakolon projevuje typickým obrazem těžké akutní kolitidy, která se někdy může dramaticky vyvinout, charakterizovaná příznaky a známkami peritoneálního postižení (peritonitida) a systémovou toxicitou:

• Zhoršující bolest břicha, lokalizovaná nebo difúzní
• Otok břicha se značnou plynnou distenzí střevních kliček
• Bolest břicha zhoršená tlakem
• Absence nebo nedostatek střevní peristaltiky, ke kterému obvykle dochází po nápadném průjmu s četnými výtoky (i 10–15 / den)
• Horečka
• Tachykardie
• Dehydratace
• Bledost
• Psychický zmatek nebo psychická agitace

Nejděsivější komplikací toxického megakolon je střevní perforace spojená s abnormálním roztažením stěn koliky. Rozšíření infekčně-zánětlivého procesu do krve může být zodpovědné za sepsi a šok (tachykardie, hypotenze, nevolnost, silné pocení, zmatenost) .

Diagnóza

Pokud nedojde ke zlepšení obecných podmínek, musí paradoxní a náhlé zastavení fekální emise u pacienta trpícího donedávna silným průjmem vždy vést k podezření na nástup toxického megakolon. Dalším důležitým klinickým znakem je kritické snížení hluku břišního posluchače (

Diagnostické potvrzení je získáno z prázdného rentgenového snímku břicha, který v přítomnosti toxického megakolon ukazuje abnormální zvětšení průměru tlustého střeva (nejméně o 6 cm na úrovni příčného tračníku), s možnými známkami rozedmy plic stěna s odchlípením sliznice.Potom lze provést CT vyšetření.Biohumorální testy ukazují leukocytózu, hemokoncentraci, zvýšené indexy ESR a zánětu, anémii a nerovnováhu elektrolytů se sklonem k metabolické alkalóze (zvýšení pH krve).

Poprava klystýru barya v období těžkého a akutního průjmu by mohla představovat možný vyvolávající faktor a je také kontraindikována kvůli vysokému riziku perforace, zvláště pokud je praktikována s baryem, velmi lepkavou látkou, která by v případě, že by jej tlusté střevo zlomilo by způsobilo léčbu velmi závažné peritonitidy. Totéž platí pro kolonoskopii.

Léčba

V přítomnosti toxického megakolon je cílem léčby dekomprese střeva spojená s prevencí dalších faktorů, které mohou narušit tlusté střevo. S odkazem na tento poslední bod je krmení ústy pozastaveno, aby se zabránilo vniknutí vzduchu a potravy; poté je nahrazeno enterální výživou, se zvláštním důrazem na obnovení rovnováhy elektrolytů, aby se zabránilo šoku a dehydrataci. K potlačení útlumu mohou být indikovány kortikosteroidy. zánětlivá reakce, když je toxický megakolon způsoben exacerbací zánětlivého onemocnění střev. Širokospektrá antibiotika, podávaná intravenózně, lze místo toho použít k prevenci sepse nebo k léčbě toxického megakolonu závislého na Clostridium difficile, bakterii komplikované eradikací a citlivý na vankomycin a fidaxomicin. Současně je důležité vysadit všechny léky, které mohou snižovat motilitu tlustého střeva; mezi ně patří narkotika, protiprůjmová a anticholinergní činidla. Dekomprese nastává aspirací nasogasovou trubicí trico, které absorbuje a odvádí to, co je vylučováno v žaludku a dvanáctníku, a měkká rektální sonda umístěná s extrémní opatrností, aby se zabránilo perforaci střeva. Kontraindikováno jak podávání projímadel, zejména dráždivých, tak i cvičení evakuačních klystýrů.

Pokud dekomprese není proveditelná, pokud se stav pacienta nezlepší do 24–48 hodin nebo pokud průměr střeva dosáhne nebo překročí 12–13 cm, je nutné chirurgické odstranění více či méně rozšířené části těla. kolektomie).